Bielsko – Biała, dnia - Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie

Sulęcin, dnia …………………
Powiatowy Urząd Pracy
w Sulęcinie
WNIOSEK NR . . . . . . . . . . . . . . .
o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków
na przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
Podstawa prawna:
1)
art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity – Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415, z późn. zm.);
2)
rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania
środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (DZ.U. z 2012., poz. 456);
UWAGA:
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw
zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej
i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich
starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa
ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji.
Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny.
Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku.
ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA Z OBOWIĄZKU STAWIANIA SIĘ NA OBOWIĄZKOWE WIZYTY
W URZĘDZIE W WYZNACZONYCH TERMINACH.
WNIOSKODAWCA1:
□
□
□
bezrobotny
absolwent CIS
(absolwent centrum integracji społecznej, o którym mowa w art. 2 pkt 1a ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz.
U. z 2011 r. Nr 43, poz. 225 i Nr 205, poz. 1211),
absolwent KIS
(absolwent klubu integracji społecznej, o którym mowa w art. 2 pkt 1b ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym).
DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ NIE MOŻNA PRZYSTĄPIĆ PRZED PODPISANIEM UMOWY ZE
STAROSTĄ
1- zakreślić właściwe
1. Nazwisko i imię ..........................................................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania, telefon ....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
3. Adres do korespondencji .............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4. Wykształcenie, zawód .................................................................................................................................
5. PESEL ..........................................................................................................................................................
6. Seria i numer dowodu osobistego oraz data i miejsce jego wydania:
.…………………..…………………………………………………………………………………………
7. NIP: ……………………………………………………………………………………………………….
8. Stan cywilny.......................................................................................................................................... .......
9. Nr rachunku bankowego i nazwa banku .......................................................................................... ...........
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
W przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia .
10. Kwota wnioskowanych środków …………………………………………………………........................
11. Proponowane prawne zabezpieczenie (podkreślić właściwe) :
a) weksel z poręczeniem
c) poręczenie
e) zastaw na prawach lub rzeczach
b) gwarancja bankowa
d) blokada środków zgromadzonych
na rachunku bankowym
e) akt notarialny o poddaniu się egzekucji
przez dłużnika
12. Bezrobotny zamierzający przystąpić do spółdzielni socjalnej będzie wykonywał prace w zakresie:
(krótki opis dotyczący podziału na: usługi, produkcja, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą
się podejmie, np.
usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel obuwiem) ................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)
1) przeważająca: ...............................................................................................................
2) pozostałe: .....................................................................................................................
13. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą*, był/a członkiem spółdzielni socjalnej?*
TAK
NIE
* zakreślić właściwe
w okresie od .....................................do ...........................................
w okresie od .....................................do ...........................................
rodzaj prowadzonej działalności ......................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2
14. Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności:
a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty.......................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
b) odbyte kursy, szkolenia ........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
c) doświadczenie zawodowe .…..……........................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
d) inne ...................................................................................................................................................... .
................................................................................................................................................................. .
..................................................................................................................................................................
15. Informacja o przeznaczeniu wnioskowanych środków zgodnie z celem przystąpienia do spółdzielni
socjalnej.
a) Kalkulacja kosztów związanych z przystąpieniem
do spółdzielni socjalnej
LP.
Wyszczególnienie
kosztów
Środki
własne
Środki FP
Inne źródła
Razem
Razem :
........................................................
( podpis wnioskodawcy )
3
b) Specyfikacja wydatków w ramach
wnioskowanych środków
Lp. Specyfikacja zakupów
Sprzedający
Kwota
Rodzaj dokumentu
zakupu:
-faktura, rachunek
-umowa kupna sprzedaży*
..................................................
( podpis wnioskodawcy)
*Uzasadnienie zakupów ( uzupełnić w przypadku zakupów, których konieczność zakupu nie wynika
bezpośrednio z charakteru planowanej działalności, szczególnie zakup środka transportu – samochodu, oraz uzasadnić
zakup sprzętu używanego):
……………..………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………....
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.
4
15. Informacja dotycząca istniejącej spółdzielni socjalnej, do której wnioskodawca zamierza
przystąpić
1. Nazwa Spółdzielni Socjalnej:......................................................................................................
2. Adres:…………………………………………………………………………………………………………
3. Telefon………………………….………………….…………………………………………………………
4. Data rejestracji spółdzielni:..................................................
5. REGON ………………………………………………. NIP ………………………………………………..
6. Numer KRS ……………………………… Konto bankowe ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
7. Informacja o wysokości wkładu pieniężnego wnioskodawcy przystępującego do spółdzielni socjalnej:
…………………………………………………………………………………………………………………
8. Wysokość wpisowego wnioskodawcy przystępującego do spółdzielni socjalnej kwota: …………………
Słownie ( ……………………………………………………………………………………………………)
9. Krótki opis prowadzenia działalności przez spółdzielnie socjalną
(opis produktu lub usługi - prosimy podać głownie cechy i zalety):
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………...............................................................................................................................................................
10. Przesłanki skłaniające wnioskodawcę do przystąpienia do spółdzielni socjalnej
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….......................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Środki na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej nie mogą być przeznaczone na:
1) zakup samochodu osobowego (z wyłączeniem transportu osób taksówkami), chyba, że rodzaj
planowanej działalności uzasadnia taki zakup; w przypadku zakupu samochodu dostawczego
jak i osobowego, rozliczeniu podlegają koszty do kwoty nie przewyższającej 70% wartości
dofinansowania,
2) zakup towaru handlowego w kwocie przewyższającej 50 % wartości dofinansowania,
3) zakup akcji, obligacji, udziałów w spółce, kaucje,
4) opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, czynsz, dzierżawa, paliwo, materiały biurowe itp.),
opłaty administracyjne, rejestracyjne, skarbowe, składki ZUS, wynagrodzenia pracowników,
5) koszty podłączenia wszelkich mediów (np. linii telefonicznych, Internetu) oraz koszty
abonamentów,
6) ubezpieczenia, podatki, akcyzę,
7) wycenę rzeczoznawcy,
8) wykup koncesji, licencji oraz zezwoleń,
5
9) koszty przesyłki i dostawy, transportu, przygotowania, pakowania,
10) szkolenia i kursy,
11) odzież, z wyłączeniem odzieży roboczej i ochronnej, regulowanych odrębnymi przepisami,
12) remont, modernizację lub adaptację lokalu, do którego bezrobotny nie posiada tytułu własności
lub dzierżawy wieczystej,
13) remont, modernizację lub adaptację lokalu w kwocie przewyższającej 30 % wartości
dofinansowania, w sytuacji jeżeli bezrobotny posiada tytuł własności lub dzierżawy wieczystej
lokalu,
14) remont i modernizację maszyn i urządzeń,
15) zakup narzędzi i maszyn z przeznaczeniem wykorzystania do remontu,
16) reklamę w kwocie przewyższającej 10 % wartości dofinansowania,
17) spłatę zadłużenia wynikającego z zaciągniętych zobowiązań,
18) zakup środków (towarów i usług) od współmałżonka, krewnych i powinowatych w linii prostej,
rodzeństwa ani powinowatych w linii bocznej.
16. Przesłanki skłaniające Wnioskodawcę do przystąpienia do spółdzielni socjalnej w oparciu o Analizę
SWOT:
S-strong (mocne strony)
W-weak (słabe strony)
O-opportunity (szanse)
T-threat (zagrożenia)
Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek:
1. Mocne strony – wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego
pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają
planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne
dla powodzenia przedsięwzięcia.
2. Słabe strony – wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które
stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy
których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych
zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji.
3. Szanse – zewnętrzne czynniki pozytywne – należy wymienić m.in. zjawiska
i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem
do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury
społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej
polityki gospodarczej i finansowej.
4. Zagrożenia – zewnętrzne czynniki negatywne – należy wymienić m. in. bariery rozwoju
firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające
6
z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody
wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata.
Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią
osiągnięcie dwóch głównych celów:
→ wykorzystanie w pełni mocnych stron i pojawiających się szans;
→ ograniczenie słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń.
Rozpatrzenie wniosku następuje w terminie 30 dni od dnia złożenia
KOMPLETNEGO WNIOSKU.
Wiarygodność podanych we wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
…………………….……………
...........................................................
(miejscowość i data)
podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy dołączyć :
1. Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 14;
2. Załącznik nr 1 (oświadczenie wnioskodawcy nr1);
3. Załącznik nr 2 (Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy składane w sytuacji istnienia
między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej);
4. Załącznik nr 3 (Oświadczenie poręczyciela składane w przypadku wyboru jako formy
zabezpieczenia poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym) – szt. ................;
5. Załącznik nr 4 (oświadczenie wnioskodawcy nr 2 o otrzymaniu pomocy de minimis);
6. Załącznik nr 5 (formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
– część A i C).
7. Uchwałę spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego jako członka oraz pisemne
zobowiązanie spółdzielni socjalnej do jego zatrudnienia przez okres co najmniej 12 miesięcy od
dnia przystąpienia
do spółdzielni socjalnej, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej
w zobowiązaniu;
8. Pisemną informację spółdzielni socjalnej o niezaleganiu przez nią, w dniu wydania informacji,
z opłaceniem w termonie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne,
Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin
publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,
9. Pisemną informację spółdzielni socjalnej o tym, że nie znajduje się w stanie likwidacji,
10. Pisemne zobowiązanie spółdzielni socjalnej do wykorzystania zgodnie z przeznaczeniem
środków Funduszu Pracy przyznanych na przystąpienie bezrobotnego do spółdzielni socjalnej i
wniesionych
do tej spółdzielni.
wykaz pozostałych załączników do wniosku:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
7
Załącznik nr 1
.....................................
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY nr 1
(Dotyczy wniosku o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na
przystąpienie do spółdzielni socjalnej)
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu
Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje:
1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji
(WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu
WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5), odnoszące
się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia.
2. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania
ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o
promocji
zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz. U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zmian.)
oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 kwietnia 2012
r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla
spółdzielni socjalnych (DZ. U. z 2012r., poz. 456),
3. Nie otrzymałem(am) /otrzymałem(am) * bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub
innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie
lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
4. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(am) /
prowadziłem(am)* działalności gospodarczej
5. Nie posiadałem(am) / posiadałem(am)* wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako
założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.
6. Przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem.
7. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am) / byłem(am) karany(a)* za
przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca
1997r .-Kodeks karny.
8. Nie posiadam*/ posiadam* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
9. Nie złożyłem(am) /złożyłem(am*) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności
gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego
starosty.
10. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem (am) /
odmówiłem (am*) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy
lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
11. Nie przerwałem(am) / przerwałem (am)* z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania
prac społecznie uŜytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie.
12. Po skierowaniu nie podjąłem(am) /podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe
dorosłych, staż lub inna formę pomocy określoną w ustawie.
8
13. Rezygnuję z myśliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12
miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej.
14. Mój/ moja małżonek (ka) prowadzi/nie prowadzi* działalności gospodarczej.
15. Przyznane środki nie zostaną wykorzystane/ zostaną wykorzystane* na przejęcie
działalności gospodarczej po członku rodziny.
16. Jestem świadomy (a), że będę zobowiązany (a) do zwrotu w ciągu 30 dni od dnia
otrzymania wezwania starosty, przyznanych środków wraz z odsetkami ustawowymi
naliczonymi od dnia ich uzyskania, jeżeli nie wywiążę się z warunków wynikających z
zawartej umowy
17. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi
czynnościami, w rozumieniu ustawy z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. nr 133, poz. 883 z poźn.zm.).
18. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że
dane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
19. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o
uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania
umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną.
20. Brałem(am) czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i
prawna.
……………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
9
Załącznik nr 2
Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy
(wypełnić w sytuacji istnienia między małżonkami ustawowej wspólnoty majątkowej)
Ja niżej podpisany(-a) (podać imiona, nazwisko, nazwisko rodowe)
…………………………………………………………………………………………………………………
pesel…………………………………………….
ur. ……………………………………………… w miejscowości……………………………………………
zamieszkały(-a) (podać dokładny adres z kodem pocztowym)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
zameldowany(-a) (podać dokładny adres z kodem pocztowym)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
legitymujący(-a) się dowodem osobistym
seria …………..…… nr ………………….……………. wyd. dnia ………………………………………….
przez organ …………………………………………………………………………………………...……….
wyrażam zgodę na zawarcie przez mojego małżonka ( imię, nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………………………
umowy o
przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie
i prowadzenie działalności gospodarczej przez co najmniej 12 miesięcy.
.......................................... .....................................................
data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy
10
Załącznik nr3
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
A. Dane
poręczyciela
B. Dane
współmałżonka poręczyciela *
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania,
numer telefonu
Data urodzenia
Stan cywilny
Nazwa, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
PESEL
Miesięczny dochód
brutto:……………………………………….zł
brutto:……………………………………….zł
Źródło uzyskiwania dochodu
W przypadku zatrudnienia na podstawie
umowy o pracę wskazać okres
obowiązywania umowy
Liczba osób w gospodarstwie domowym
(łącznie z poręczycielem)
Aktualne zobowiązania finansowe –
1. kwota pozostała do spłaty
2. wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia
od ………………….… do ………………….…… od ………………….… do ………………….…
1.
1.
2.
2.
* Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej przed
poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności.
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem
2
faktycznym oraz że jestem/ nie jestem poręczycielem dotacji/dofinansowania oraz refundacji udzielonych
ze środków Funduszu Pracy, EFS lub PFRON.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym poręczeniem, zgodnie
z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd
Pracy w Sulęcinie. PUP w Sulęcinie zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania.
Wyrażam zgodę, aby mój współmałżonek poręczył zobowiązania,
w przypadku przyznania wnioskodawcy dofinansowania.
…..…….……………………………………..
data i podpis współmałżonka poręczyciela
......................................................................
data i podpis poręczyciela
Załącznik nr 4
11
.....................................
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY nr 2
O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS
(Dotyczy wniosku o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na przystąpienie
do spółdzielni socjalnej)
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż:

otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech
lat przed złożeniem wniosku.

otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie
oraz dołączyć zaświadczenie o otrzymanej pomocy:
L.p.
Organ udzielający pomocy
Podstawa
prawna
Dzień udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy w euro
Nr programu
pomocowego, decyzji lub
umowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łącznie
* niepotrzebne skreślić
……………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 5
UWAGA:
12
dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności,
w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis.
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ
O POMOC DE MINIMIS
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
.........................................................................
.........................................................................
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania
albo siedzibę1
.........................................................................
.........................................................................
.............................
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
.........................................................................
.........................................................................
1
Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r.
w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego
kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz.
1031, z późn. zm.)
13
5.
Forma prawna2
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Pańs
twa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka
Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominując
y w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów
(Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka)
…………………………………………...........................................................................
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z d
nia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastos
owaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. U
E L 214 z 9.08.2008, str. 3)2)
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc
de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia
2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251,
poz. 1885, z późn. zm.)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
8. Data utworzenia
.........................................................................
.........................................................................
2
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
14
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku
z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury3?
tak
nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej
produktów rolnych wymienionych w załączniku
I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej?
tak
nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania
do obrotu produktów rolnych wymienionych w
załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej
tak
nie
4) w sektorze węglowym4?
tak
nie
5) w sektorze transportu drogowego5? , jeśli
tak
nie
tak
nie
tak to:
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie
pojazdów wykorzystywanych do świadczenia
usług
w
zakresie
drogowego
transportu
towarowego?
b)
czy
zapewniona
jest
rozdzielność
tak
nie
rachunkowa
działalności
prowadzonej
w
sektorze transportu drogowego i pozostałej
działalności gospodarczej prowadzonej przez
wnioskodawcę
(w jaki sposób)?
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
_________________
imię i nazwisko
_________________
nr telefonu
_________________
data i podpis
_____________________
stanowisko służbowe
3
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów
rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str.
198).
4
Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu
węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
5
W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
15
II. WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY w Sulęcinie
Nazwisko i imię wnioskodawcy .........................................................................................................
Data urodzenia ..................................................................................................................................
Data ostatniej rejestracji .....................................................................................................................
A. Ww. spełnia łącznie warunki, o których mowa wyżej, złożył kompletny i prawidłowo
sporządzony wniosek, Starosta dysponuje środkami na dofinansowanie.
………………….……………………………..
data, podpis pracownika ds. Instrumentów Rynku Pracy
B. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku bezrobotny:
a) nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej
formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r., nr 69, poz. 415 z późn. zm.),
b) z własnej winy nie przerwał szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub
innej formy pomocy określonej w w/w ustawie,
c) po skierowaniu podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę
pomocy określoną w ww. ustawie.
….............................................
data, podpis pośrednika pracy
C. Opinia doradcy zawodowego
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................
data, podpis doradcy zawodowego
16