FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU „OŚRODEK

FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO PROJEKTU
Strona | 1
„OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUKCES”
realizowanego przez Centrum Edukacji i Kultury „ZENIT”- Ryszard Girczyc w ramach Priorytetu VII Promocja
Integracji Społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej,
Poddziałanie 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej
Data wpływu Formularza do Biura Projektu………..…....……… podpis ……….……………................…....
(Wypełnia pracownik Biura Projektu)
Wypełnij, bądź zaznacz prawidłową odpowiedź X
Dane podstawowe
Imię
Nazwisko
-
Data urodzenia
-
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Dane dodatkowe
Wykształcenie:
Strona | 2
- brak 
- podstawowe 
- gimnazjalne 
- ponadgimnazjalne  w tym:
- zawodowe 
- średnie ogólnokształcące 
- średnie zawodowe 
- pomaturalne 
- wyższe 
Jestem :
- osobą bezrobotną* 
- osobą długotrwale bezrobotną** 
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności
-  TAK
-  NIE
Jestem objęta/ty wsparciem w ramach projektów współfinansowanych ze środków EFS przez inne jednostki:
- tak 
- nie 
Informacje dotyczące planowanej działalności
Krótki opis działalności planowanej w ramach spółdzielni socjalnej (sektor, branża, posiadane zasoby, w tym kwalifikacje i
umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności, planowany koszt inwestycji)
1. Planowana siedziba spółdzielni
(nazwa miejscowości):
2.Przedmiot działalności gospodarczej
– krótki opis planowanej działalności z
podaniem najważniejszych
oferowanych usług/towarów,
produktów
3.Posiadane zasoby (lokal, sprzęt,
środki transportu, narzędzia,
wyposażenie, itp.):
4.Doświadczenie, umiejętności
związane z planowaną działalnością
gospodarczą
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5.Motywacja do prowadzenia
planowanej działalności
6.Ogólny koszt inwestycji:
Strona | 3
……………….………….. PLN
w tym:
A) remont/modernizacja pomieszczeń,
……………….………….. PLN
B) zakup maszyn i urządzeń
……………….………….. PLN
C) inne, jakie? ………………………
……………….………….. PLN
………………….…………………
Wartość otrzymanej pomocy
de minimis:***
………………………… PLN
Informacja o innych osobach (w szczególności biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym), z którymi
kandydat zamierza założyć spółdzielnię socjalną
Imię i Nazwisko
Kandydat/kandydatka będzie ubiegała
się o środki finansowe na:
Czy uczestniczy w postępowaniu rekrutacyjnym?
 założenie spółdzielni socjalnej
 przystąpienie do spółdzielni socjalnej
 zatrudnienie w spółdzielni socjalnej
Czy kandydat/ka założy spółdzielnię
socjalną, jeżeli nie otrzyma wsparcia
finansowego w ramach projektu)?
Czy uczestniczył/a Pan/Pani w innym
projekcie, w ramach, którego
prowadzono szkolenia dot. zakładania
spółdzielni socjalnych? (POKL, FIO,
inne), jeżeli tak, proszę podać rok i
tytuł projektu lub organizatora
Podczas udziału w Projekcie
chciałabym/chciałbym zdobyć wiedzę
w zakresie:
TAK
NIE
TAK 
NIE 
Rok……………………………..
Tytuł…………………………………………………………………………
Organizator……………………………………………………………………
Marketing  Prawo  Księgowość  Psychologia biznesu  Prawo
Zamówień Publicznych  Pozyskiwanie funduszy na założenie i
prowadzenie spółdzielni socjalnej Inne………………………………………
………………………………………………………………………………….
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczenia
Oświadczam, iż nie prowadziłam/em działalności gospodarczej/zawiesiłam/em działalności, nie byłam/em członkiem
Strona | 4
spółdzielni socjalnej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu.
Oświadczam, iż nie korzystałam/em z innych środków publicznych na założenie lub przystąpienie do spółdzielni
socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na
pokrycie wydatków związanych z założeniem i/lub przystąpieniem osoby fizycznej do spółdzielni socjalnej.
Oświadczam, iż nie jestem/byłem zatrudniony w ciągu ostatnich 2 lat u Beneficjenta (projektodawcy).
Nie łączy/łączył mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji:
 związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub
 związek z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli i/lub
 inny związek faktyczny, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do zachowania zasady bezstronności
w procesie rekrutacji uczestników lub na etapie przyznawania środków finansowych na założenie spółdzielni
socjalnej.
Oświadczam, iż zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji do projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii
Społecznej SUKCES”, w tym w szczególności z częścią opisującą kryteria kwalifikowalności.
Oświadczam, iż spełniam warunki uczestnictwa w projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej SUKCES”
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
-
-
Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa.
Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu.
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu
realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki.
Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku do promowania i upowszechniania
działań przewidzianych w Projekcie, jak również jego rezultatów poprzez zamieszczanie zdjęć na stronach
internetowych, w różnych rodzajach wydawnictw i publikacjach oraz prasie, a także rozpowszechnianie nagranych w
trakcie realizacji poszczególnych form wsparcia materiałów.
Oświadczam, iż zostałem/łam pouczony/na o odpowiedzialności za składanie fałszywych danych.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym formularzu rekrutacyjnym.
……………………………………………......
data, podpis
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
*Osoba bezrobotna, to osoba w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
w szczególności osoba, która jednocześnie jest osobą:
- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia,
- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym,
- zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego Powiatowym Urzędzie Pracy,
- ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 w przypadku mężczyzn.
** Osoba długotrwale bezrobotna, to osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez okres ponad
12 m-cy w okresie ostatnich 2 lat
***Jeżeli uczestnik uzyskał pomoc de minimis, to musi na etapie otrzymania pisma z zaproszeniem na spotkanie z Komisją
Rekrutacyjną, dostarczyć oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w roku bieżącym oraz dwóch latach poprzedzających
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona | 5