Zimowe półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum

Zimowe półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury
w Centrum Poznawczym Hali Stulecia
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII
I. Informacja organizatora wypoczynku:
1. Forma wypoczynku: PÓŁKOLONIE
2. Nazwa i adres placówki: Centrum Poznawcze Hali Stulecia, ul. Wystawowa 1, 51-618
Wrocław
3. Wybrany turnus: ………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………..
(podpis kierownika półkolonii, pieczęć placówki)
II. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka do placówki wypoczynku:
1. Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………………………………….
2. Data urodzenia: ………………………………… PESEL dziecka: ……………………………..
3. Adres zamieszkania: ………………………………………………….. tel.: ………………………
4. Nazwa i adres szkoły: ……………………………………………….. klasa: ……………………..
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
………………………………………………………………………………………………………………..
telefony kontaktowe: ……………………………………………………………………………….
Wrocławskie Przedsiębiorstwo Hala Ludowa Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Wystawowa 1, 51-618 Wrocław
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej Wydział VI Gospodarczy KRS,
wpis do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000051000,
wysokość kapitału zakładowego: 153.523.000,00 zł
NIP: 896-000-10-95, REGON: 001005092, tel. 71 347 51 02, faks 71 348 68 51,
e-mail: [email protected] www.halastulecia.pl
III. Informacja rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka:
(np. na co dziecko jest uczulone; jak znosi jazdę samochodem; czy przyjmuje stale leki i
w jakich dawkach; czy nosi aparat ortodontyczny, okulary, soczewki lub aparat
słuchowy; co powinni wiedzieć opiekunowie placówki, przejmując czasową opiekę
nad dzieckiem, itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w placówce wypoczynku.
..............................................
……………………………………………………………
(data)
(czytelny podpis rodzica lub opiekuna)
IV. Opinia wychowawcy szkolnego o uczniu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Data i podpis wychowawcy: ……………………………………….………………………………………………
Wrocławskie Przedsiębiorstwo Hala Ludowa Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Wystawowa 1, 51-618 Wrocław
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej Wydział VI Gospodarczy KRS,
wpis do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000051000,
wysokość kapitału zakładowego: 153.523.000,00 zł
NIP: 896-000-10-95, REGON: 001005092, tel. 71 347 51 02, faks 71 348 68 51,
e-mail: [email protected] www.halastulecia.pl
Oświadczenie rodzica (opiekuna) dziecka:
1. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem półkolonii zimowych Centrum
Poznawczego Hali Stulecia i omówiłam/em jego treść z córką/synem.
2. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w
półkoloniach i zobowiązuje się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze
pomiędzy domem a miejscem półkolonii.
3. Wyrażam*/nie wyrażam* zgodę na samodzielne dojście dziecka na półkolonię i
samodzielny powrót do domu.
Dziecko będzie odbierane przez:
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(Imię i nazwisko, nr dowodu osobistego)
4. Zobowiązuję się odebrać dziecko do godziny 17:00. Po zakończeniu zajęć, tj. o godz.
17:00, biorę pełną odpowiedzialność za moje dziecko.
5. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we wszystkich wycieczkach i wyjściach
organizowanych w ramach półkolonii.
6. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam*/nie zgadzam* się na jego leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
7. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za ewentualne szkody
wyrządzone przez moje dziecko w czasie pobytu na półkolonii.
8. Przyjmuję do wiadomości, że w razie drastycznego naruszenia Regulaminu półkolonii
może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika półkolonii z placówki bez
zwrotów kosztów.
9. Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego dziecka podczas zajęć półkolonijnych w
celu przygotowania dokumentacji dla rodziców i wykonania pamiątkowej płyty ze
zdjęciami z półkolonii oraz prezentowania na stronie internetowej Centrum
Poznawczego Hali Stulecia i Facebooku Hali Stulecia/Centrum Poznawczego Hali
Stulecia.
Wrocławskie Przedsiębiorstwo Hala Ludowa Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Wystawowa 1, 51-618 Wrocław
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej Wydział VI Gospodarczy KRS,
wpis do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000051000,
wysokość kapitału zakładowego: 153.523.000,00 zł
NIP: 896-000-10-95, REGON: 001005092, tel. 71 347 51 02, faks 71 348 68 51,
e-mail: [email protected] www.halastulecia.pl
10. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
potrzeb półkolonii (ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U.
Nr 101 poz.929 z 2002r. ze zmianami).
………………………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………………
(podpis rodzica lub opiekuna)
* niepotrzebne proszę skreślić
Wrocławskie Przedsiębiorstwo Hala Ludowa Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Wystawowa 1, 51-618 Wrocław
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej Wydział VI Gospodarczy KRS,
wpis do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000051000,
wysokość kapitału zakładowego: 153.523.000,00 zł
NIP: 896-000-10-95, REGON: 001005092, tel. 71 347 51 02, faks 71 348 68 51,
e-mail: [email protected] www.halastulecia.pl