FORMULARZ DLA PRZEDSIĘBIORCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O

FORMULARZ DLA PRZEDSIĘBIORCY
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS
A. Informacje dotyczące przedsiębiorcy
1. Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy albo imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o pomoc:
…………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………...............…………………………... .
2. Adres
zamieszkania
lub
siedziby
podmiotu
ubiegającego
się
o
pomoc:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............................……. .
3. Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma miejsce zamieszkania albo
siedzibę (siedmiocyfrowe oznaczenie zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15
grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia i udostępniania krajowego
rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków
organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.u.Nr 157, poz. 1031
ze zmianami): ……………………..
4. Numer identyfikacji podatkowej – NIP: ……………………………………………………
5. Klasa rodzaju działalności zgodnie z Rozporządzeniem rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007
r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) – (Dz.U.Nr 251, poz. 1885):
……………………………………….. .
6. Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc – należy zaznaczyć właściwą pozycję „X”:
 przedsiębiorstwo państwowe
 jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
 jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu
przepisów o gospodarce komunalnej
 spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do
których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo
państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które
posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorca dominujący w rozumieniu
przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów
 beneficjent nie należący do kategorii określonych wyżej
7. Wielkość przedsiębiorcy zgodnie z Zaleceniem Komisji nr 2003/36/WE z dnia 6 maja 2003 r.
dotyczącym definicji małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE L 124 z 20.05.2003 r. s.
36) – należy zaznaczyć właściwą pozycję „X”:
 mikroprzedsiębiorca
 przedsiębiorca mały
 przedsiębiorca średni
 inny przedsiębiorca
B. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w okresie trzech kolejnych lat lat
kalendarzowych (bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzednie lata kalendarzowe):
Oświadczam, że w okresie od …………………… do …………………….. wielkość otrzymanej
pomocy de minimis wyniosła brutto …………………………… zł, co stanowi
w przeliczeniu ………………………………….. euro.
C. Oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej
w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, dotyczącej tych samych
kosztów kwalifikowanych , na które udzielana jest pomoc na podstawie uchwały:
Oświadczam, że w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą,
na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis:
a. otrzymano pomoc publiczną na1 …………………………………. w kwocie …………..zł,
co stanowi …………………………………. euro,
b. nie otrzymano innej pomocy publicznej2.
D. Oświadczenie o sytuacji ekonomicznej:
Oświadczam, że nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu wytycznych
wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych
przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 244 z 01.10.2004 r.). Na potwierdzenie składam następujące
dokumenty wymienione w §3 pkt 1 c i 1 d załącznika nr 2 do niniejszej uchwały:
…...................................…..………………………………………..........................................................
………………………………………………………………………………………...………………………..
………………………………………………………………………………………….................................
Niniejsze oświadczenia składam pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania.
……………………………………….
(miejscowość, data)
1
2
……………………………………….
(podpis przedsiębiorcy)
Wskazać przeznaczenie pomocy zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie informacji
o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz.U.Nr 61, poz. 413)
Niepotrzebne skreślić