Wzór wniosku PMK 07.01.14 - Polski Most Krzemowy

(wzór – Uwaga! Wnioski należy składać w formie
elektronicznej poprzez Internetowy Generator Wniosków
dostępny na stronie mostkrzemowy.parp.gov.pl)
Wniosek o udział w Pierwszym Etapie Projektu
Polski Most Krzemowy
Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka
6. Oś priorytetowa:
Polska gospodarka na rynku międzynarodowym
Działanie 6.2
Rozwój sieci centrów obsługi inwestorów i eksporterów oraz powstawanie
nowych terenów inwestycyjnych
Projekt systemowy PARP
Polski Most Krzemowy
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
oraz przez Ministerstwo Gospodarki ze środków budżetu państwa
1
Dane przedsiębiorcy (1-12)
Dane podstawowe
1. Nazwa przedsiębiorcy:
2. Numer NIP:
3. Forma prawna:
(lista rozwijana:)
Spółka akcyjna
Spółka cywilna
Spółka jawna
Spółka komandytowo - akcyjna
Spółka komandytowa
Spółka partnerska
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Przedsiębiorstwo państwowe
Stowarzyszenia i organizacje społeczne
Spółdzielnia
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
inna - podać jaka
Adres siedziby przedsiębiorcy (lub adres zamieszkania w przypadku osoby fizycznej)
4. Kraj:
5. Województwo:
6. Powiat:
7. Gmina:
8. Kod pocztowy:
9. Miejscowość:
10. Ulica (nazwa):
11. Numer budynku:
12. Numer lokalu
Charakterystyka prowadzonej działalności (13-24)
13. Wielkość prowadzonej działalności
mikro przedsiębiorstwo
średnie przedsiębiorstwo
14. Okres prowadzenia działalności
gospodarczej
15. Czy przedsiębiorca prowadzi
działalność w branży wysokich
technologii?
krócej niż 1 rok
16. Branże, w których prowadzi
działalność przedsiębiorca:
małe przedsiębiorstwo
duże przedsiębiorstwo
1 rok – 10 lat
dłużej niż 10 lat
(lista rozwijana:)
tak
nie
informatyka
teleinformatyka
technologie informacyjno-komunikacyjne
nanotechnologia
biotechnologia
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
oraz przez Ministerstwo Gospodarki ze środków budżetu państwa
2
technologie środowiskowe
kogeneracja
alternatywne i odnawialne źródła energii
tworzenie inteligentnych sieci energetycznych
inne
aeronautyka
technologie kosmiczne
inteligentne budownictwo
produkcja sprzętu medycznego oraz farmaceutyków
17. Udział eksportu (rozumianego
zarówno jako sprzedaż towarów lub
usług na Jednolity Rynek Europejski,
jak również do państw spoza tego
rynku) w całkowitej sprzedaży w roku
obrotowym poprzedzającym rok, w
którym przedsiębiorca złożył wniosek
o udział w Pierwszym Etapie
Projektu, a jeżeli prowadzi krócej
działalność - przez cały okres jej
prowadzenia (w %):
Opis prowadzonej działalności
18. Krótki opis prowadzonej działalności
w języku polskim:
(tekst do 1 tys. znaków ze spacjami)
19. Krótki opis prowadzonej działalności
w języku angielskim:
(tekst do 1 tys. znaków ze spacjami)
Działalność eksportowa
20. Okres prowadzenia działalności
eksportowej;
21. Liczba partnerów
międzynarodowych:
(listy rozwijane: miesiące i lata)
22. Czy przedsiębiorca prowadzi
działalność eksportową na rynek
Stanów Zjednoczonych Ameryki?
(lista rozwijana:)
tak
nie
(tekst do 1 tys. znaków ze spacjami)
23. Opis doświadczenia przedsiębiorcy
w zakresie prowadzenia działalności
eksportowej (rozumianej zarówno
jako sprzedaż towarów lub usług na
Jednolity Rynek Europejski, jak
również do państw spoza tego rynku)
– w języku polskim
(tekst do 1 tys. znaków ze spacjami)
24. Opis doświadczenia przedsiębiorcy
w zakresie prowadzenia działalności
eksportowej (rozumianej zarówno
jako sprzedaż towarów lub usług na
Jednolity Rynek Europejski, jak
również do państw spoza tego rynku)
– w języku angielskim
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
oraz przez Ministerstwo Gospodarki ze środków budżetu państwa
3
Pomoc de minimis (25-29)
25. Klasa działalności (PKD), w związku
z którą wnioskodawca ubiega się o
pomoc de minimis:
26. Czy w ciągu bieżącego roku
podatkowego oraz dwóch
poprzedzających go lat podatkowych
przedsiębiorca uzyskał pomoc de
minimis?
27. Łączna wysokość uzyskanej w tym
okresie pomocy de minimis w PLN:
28. Łączna wysokość uzyskanej w tym
okresie pomocy de minimis w EUR:
29. Czy przedsiębiorca znajduje się w
trudnej sytuacji ekonomicznej?
(w rozumieniu Wytycznych
wspólnotowych dotyczących pomocy
państwa w celu ratowania i
restrukturyzacji zagrożonych
przedsiębiorstw - Dz.U. C 244 z
1.10.2004)
(lista rozwijana kodów PKD z opisami)
(lista rozwijana:)
tak
nie
(lista rozwijana:)
tak
nie
Dane osoby kontaktowej i adres korespondencyjny (30-43)
Osoba kontaktowa
30. Imię:
31. Nazwisko:
32. Stanowisko:
Adres korespondencyjny
33. Nazwa przedsiębiorcy:
34. Miejscowość:
35. Kod pocztowy:
36. Ulica (nazwa):
37. Numer budynku:
38. Numer lokalu
Dane kontaktowe
39. Telefon stacjonarny:
40. Telefon komórkowy:
41. Faks:
42. Adres e-mail:
43. Nazwa użytkownika Skype:
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
oraz przez Ministerstwo Gospodarki ze środków budżetu państwa
4
Oświadczenia (44-48)
44. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o udzielenie wsparcia na
podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013
r., poz. 885 z późn. zm).
45. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o udzielenie wsparcia na
podstawie art. 6b ust. 3 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji
Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.).
46. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o udzielenie wsparcia na
podstawie Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 2 kwietnia 2012 r. w
sprawie udzielania przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości pomocy finansowej w
ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka (Dz.U. poz. 438 z późn. zm.) i
kwalifikuję się do otrzymania pomocy de minimis zgodnie z przepisami rozporządzenia
Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88
Traktatu o pomocy de minimis.
47. Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z możliwości ubiegania się o udzielenie
wsparcia na podstawie art. 205 lub art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach
publicznych (Dz.U. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.).
48. Oświadczam, iż wobec mnie nie orzeczono zakazu, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt 1
ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy
cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
(Dz. U. z 2012 r., poz.769) lub zakazu, o którym mowa w art.9 ust. 1 pkt 2a.
……………………………………………………………
Podpis Wnioskodawcy
Dane uczestnika i termin szkolenia (Pierwszy Etap)
Uwaga! Zakładka aktywna po zaakceptowaniu wniosku przez PARP.
Dane uczestnika
a. Imię:
b. Nazwisko:
c.
Stanowisko:
Dane kontaktowe
d. Telefon stacjonarny:
e. Telefon komórkowy:
f.
Faks:
g. Adres e-mail:
h. Nazwa użytkownika Skype:
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
oraz przez Ministerstwo Gospodarki ze środków budżetu państwa
5
Termin uczestnictwa w szkoleniu otwierającym (rzeczywiste terminy do wyboru przez Beneficjenta
zostaną określone w IGW)
1 termin
2 termin
3 termin
Oświadczenia uczestnika
W związku z przetwarzaniem moich danych osobowych w zakresie imienia, nazwiska, oraz
dotyczących zatrudnienia u Beneficjenta Projektu Polski Most Krzemowy w celu realizacji
tego Projektu, oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Polska Agencja Rozwoju
Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie, ul. Pańska 81/83;
2) dane osobowe mogą zostać udostępnione instytucjom uczestniczącym we wdrażaniu,
kontrolowaniu, monitoringu i ewaluacji Projektu,
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu wyboru wniosków i udzielenia
wsparcia w ramach Projektu i obsługi Projektu;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
W związku z moim uczestnictwem jako przedstawiciela Beneficjenta w szkoleniach i
warsztatach w ramach Projektu Polski Most Krzemowy, oświadczam, iż przyjmuję do
wiadomości, że mój wizerunek w formie fotografii wykonanych w czasie trwania ww.
szkoleń i warsztatów może być opublikowany przez Polską Agencję Rozwoju
Przedsiębiorczości oraz instytucje uczestniczące we wdrażaniu Projektu na ich stronach
internetowych oraz w materiałach informacyjnych i promocyjnych dotyczących Projektu.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
oraz przez Ministerstwo Gospodarki ze środków budżetu państwa
6