karta zgłoszenia dziecka do przedszkola (świetlicy, półinternatu)

PRZED WYPEŁNIEl\1JEM PRZECZYTAĆ
CAŁOŚĆ
Uwagi: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Za członków rodziny uważa się rodziców (opiekunów) i dzieci oraz inne osoby objęte obowiązkiem alimentacyjnym, o ile pozostają na wyłącznym lub częściowym utrzymaniu tych rodziców.
Miejsce pracy poświadczają zakłady pracy lub właściwe urzędy.
Rodzice przedkładają Dyrekcji do wglądu książeczkę zdrowia i dokument stwierdzający datę urodzenia dziecka.
Decyzję Komisji Społecznej wpisują jej członkowie.
pieczęć przedszkola (świetlicy, półinternatu)
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA (ŚWIETLICY, PÓŁINTERNATU)
Proszę o przyjęcie
,
ur. dn
(imię
r. do przedszkola
i nazwisko dziecka)
(świetlicy, półinternatu)
na
godz. dziennie i
posiłki od dnia
r.
1. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka
Adres zamieszkania
dziecka
:
.
Irniona i nazwiska rodziców (opiekunów)
.
'
.
.................................................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania
rodziców (opiekunów)
Mieszkanie - liczba izb
, w lokalu tym o powierzchni
osób stanowiących jedną rodzinę, w tym
Matka dziecka (opiekunka)
....................................
:
tel.
m" mieszka łącznie z dzieckiem
.
dzieci.
pracuje w
w godz.'
.
na stanowisku
:
tel.
.'
.
.
(pieczęć zakładu pracy)
Ojciec dziecka (opiekun) pracuje w
............... ,
.
na stanowisku
w godz
tel.
.
(pieczęć zakładu pracy)
Oświadczam, że oj ciec (opiekun), matka (opiekunka) dziecka jest/nie jest płatnikiem podatku dochodowego (niepotrzebne skreślić).
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie na str. l i 2 informacje są zgodue ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do
regularnego uiszczania - zgodnie z decyzj ą Komisji Społecznej - należnej ode mnie opłaty z tytułu kosztów żywienia dziecka w przedszkolu.
Dnia
.
podpis ojca (opiekuna), matki (opiekunki)
MENIV/l
(niepotrzebne skreślić)