wzór deklaracja – nieruchomość niezamieszkala

Załącznik nr 2 do Uchwały VIII/31/2015
Zgromadzenia Związku Komunalnego Gmin
Powiatu Chełmińskiego z dnia 14 grudnia 2015r.
IDENTYFIKATOR PŁATNIKA ................................................
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
NIERUCHOMOŚĆ NIEZAMIESZKAŁA
PODSTAWA PRAWNA
SKŁADAJĄCY
MIEJSCE SKŁADANIA
DEKLARACJI
OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE
SPOSOBU WYPEŁNIENIA
DEKLARACJI
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2013r, poz. 1399 ze zm.)
Deklaracja przeznaczona jest dla właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, współwłaścicieli,
użytkowników wieczystych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a
także innych podmiotów władających nieruchomością znajdującą się na terenie Związku
Komunalnego Gmin Powiatu Chełmińskiego
Biuro Związku Komunalnego Gmin Powiatu Chełmińskiego Stolno 105, 86­212 Stolno
Wypełniać czytelnie, drukowanymi literami. Wypełnić białe pola znakiem "X" lub słownie
I. PRZYCZYNA ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Usługa dodatkowa
Data (dd.mm.rrrr)
Złożenie pierwszej deklaracji
Data (dd.mm.rrrr)
Zmiana danych zawartych w deklaracji
Data zaistnienia zmian (dd.mm.rrrr)
Korekta deklaracji
* (wymagane uzasadnienie przyczyn korekty deklaracji)
Data (dd.mm.rrrr)
Wygaśnięcie deklaracji ­ podać powód
Data (dd.mm.rrrr)
Powód wygaśnięcia
II. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
Właściciel, posiadacz nieruchomości
Zarządca nieruchomości wspólnej
Współwłaściciel, współposiadacz nieruchomości
Inny podmiot
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY NINIEJSZA DEKLARACJA
Miejscowość, z której odbierane będą odpady
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
IV. ADRES ZAMELDOWANIA / ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeśli jest inny, niż z działu III)
Miejscowość zamieszkania
Kod pocztowy
Ulica
Poczta
Nr domu
Strona 1 z 4
Nr lokalu
V. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Imię i nazwisko / pełna nazwa
PESEL
Nr telefonu
NIP
REGON
KRS
Adres e­mail*
* Podanie adresu e­mail jest równoznaczne na wyrażenie zgody na otrzymywanie od ZKGPCH informacji związanych z uiszczaniem opłat za
gospodarowanie odpadami komunalnymi
VI . DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
Imię i nazwisko
PESEL
Nr telefonu
Miejscowość zamieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Adres e­mail*
* Podanie adresu e­mail jest równoznaczne na wyrażenie zgody na otrzymywanie od ZKGPCH informacji związanych z uiszczaniem
opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi
VII. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
Działalność handlowa / usługowa / produkcyjna
Przychodnia
Żłobek / przedszkole / szkoła
Instytucja publiczna
Obiekt sportowy
Inne (napisać jaki) ...............................................................
VIII. INFORMACJE DODATKOWE
Czy na terenie nieruchomości znajdują się tereny zielone ?
Tak
Nie
Czy odpady zielone wytworzone na terenie nieruchomości gromadzone będą w kompostowniku?
Tak
Nie
Czy odpady zielone wytworzone na terenie nieruchomości mają być odbierane przez podmiot
odbierający odpady komunalne ?
Tak
Nie
IX. OŚWIADCZENIE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części III odpady będą zbierane w sposób:
SELEKTYWNY
NIESELEKTYWNY
Strona 2 z 4
X. NALICZANIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
stawka za pojemnik z
odpadami komunalnymi
Liczba
Pojemnik [l] pojemników
na odpady
1
60 l
Kwota opłaty do
Liczba opróżnień w miesiącu selektywnie
nieselektywnie zapłaty za miesiąc
(zakłada się dwa opróżnienia w
[zł]
[zł]
(1 x 2 x 3(4))
ciągu miesiąca
2
3
4
6,00
10,00
110/120 l
10,00
17,00
240 l
20,00
31,00
1100 l
82,00
132,00
KP ­ 7
455,00
746,00
SUMA do zapłaty za miesiąc
Ryczałtowa stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
XI. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, iż na terenie nieruchomości której dotyczy niniejsza deklaracja, sposób gospodarowania odpadami komunalnymi będzie zgodny z
zapisami Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Związku Komunalnego Gmin Powiatu Chełmińskiego.
Oświadczam, że na żądanie Przewodniczącego Zarządu Związku Komunalnego Gmin Powiatu Chełmińskiego udostępnię następujące dokumenty
potwierdzające dane zawarte w deklaracji:
1. Dokumenty stwierdzające czasową nieobecność w miejscu stałego zamieszkania (np. zaświadczenie z WKU, uczelni, szkół, internatów, zakładów
pracy itp.)
ZAŁACZNIKI:
Upoważnienie do podpisania deklaracji i załatwienia wszelkich spraw dotyczących opłaty za gospodarowanie odpadami, podpisane przez
właściciela nieruchomości
Wyjaśnienie do korekty deklaracji
Inne (wymienić): ...................................................................................................................................................................................................
Data wypełnienia deklaracji:
(dzień ­ miesic ­ rok
Imię
Nazwisko
Czytelny podpis składającego deklarację; pieczątka
Imię
Nazwisko
Czytelny podpis składającego deklarację; pieczątka
Data wpływu deklaracji
(pieczęć Biura Związku
Strona 3 z 4
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza
deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2012r. poz. 1015 ze zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od
dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości
należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie
14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji,
wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów
komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze.
ADNOTACJE URZĘDOWE (WYPEŁNIA PRACOWNIK ZWIĄZKU
dd
mm
rrrr
Czytelny podpis osoby:
1. weryfikującej deklarację pod względem formalnym i merytorycznym
2. Wprowadzającej deklarację do systemu
Strona 4 z 4