Dyspozycja przeniesienia instrumentów

DYSPOZYCJA PRZENIESIENIA INSTRUMENTÓW FINANSOWYCH
W ZWIĄZKU Z PRZENIESIENIEM WŁASNOŚCI INSTRUMENTÓW FINANSOWYCH
Niniejsze oświadczenie stanowi złożenie dyspozycji przeniesienia instrumentów finansowych z rachunku papierów wartościowych / z rejestru sponsora Klienta prowadzonego przez Noble Securities
S.A., w związku z przeniesieniem własności instrumentów finansowych, na rachunek papierów wartościowych prowadzony przez Noble Securities S.A. lub przez inny dom maklerski lub bank
prowadzący działalność maklerską.
Dyspozycja:
Składana:
Składający:
[ ] osobiście
[ ] telefonicznie
[ ] posiadacz
[ ] pełnomocnik
[ ] reprezentant
Dane Klienta posiadającego rachunek papierów wartościowych w Noble Securities S.A. i składającego (samodzielnie lub przez pełnomocnika) niniejszą dyspozycję:
Imię i nazwisko (nazwa) Klienta
Numer rachunku papierów wartościowych i rachunku pieniężnego
Klienta / instrumenty finansowe są zdeponowane w rejestrze
sponsora*
PESEL Klienta – osoby fizycznej (a w przypadku osoby, która nie
posiada numeru PESEL – data jej urodzenia), a gdy Klientem nie jest
osoba fizyczna – numer w KRS (lub nr w innym rejestrze)
Imię i nazwisko pełnomocnika składającego dyspozycję, jeżeli dyspozycję składa (osobiście lub telefonicznie) pełnomocnik:
Imię i nazwisko (Nazwa) pełnomocnika składającego dyspozycję
PESEL składającego dyspozycję (a w przypadku osoby, która nie
posiada numeru PESEL – data jej urodzenia), a gdy Pełnomocnikiem
nie jest osoba fizyczna –numer w KRS (lub numer w innym rejestrze)
Proszę o dokonanie przeniesienia następujących instrumentów finansowych z w/w rachunku papierów
wartościowych / z rejestru sponsora* Klienta prowadzonego przez Noble Securities S.A. za opłatą w
wysokości _________ złotych – proszę o pobranie opłaty z rachunku pieniężnego Klienta**:
L.p.
Nazwa instrumentu finansowego
Kod ISIN
Liczba (cyframi)
Liczba (słownie)
1.
2.
3.
4.
na następujący rachunek papierów wartościowych (zaznacz „X”):
[ ] prowadzony przez Noble Securities S.A.:
[ ] prowadzony przez inny dom maklerski lub bank prowadzący działalność maklerską:
Imię i nazwisko (nazwa) posiadacza rachunku papierów wartościowych, na
który powinny zostać przeniesione w/w instrumenty finansowe
Nazwa domu maklerskiego / banku prowadzącego rachunek papierów
wartościowych
Numer rachunku papierów wartościowych prowadzonego przez Noble
Securities S.A., bądź przez inny dom maklerski lub bank prowadzący rachunek
papierów wartościowych
pod następującym tytułem prawnym:
Tytuł prawny przeniesienia własności
Podpisuje (tylko przy osobistym składaniu dyspozycji) Klient / pełnomocnik Klienta
Podpisuje Noble Securities S.A. / Agent Noble Securities S.A.
__________________________________, dnia___________________
_____________________________________, dnia____________________
* - niepotrzebne skreślić
** - w przypadku przenoszenia instrumentów finansowych z rejestru sponsora Klient zobowiązany jest do wpłaty kwoty opłaty na rachunek bankowy Noble Securities S.A.