Wniosek o zawarcie umowy licencyjnej na nadawanie utworów w

pieczątka firmy
Stowarzyszenie Autorów ZAiKS
Dyrekcja Okręgowa
w ................................................
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY LICENCYJNEJ
Prosimy o udzielenie licencji na nadawanie w programie radiowym w sieciach
kablowych utworów słownych, muzycznych i słowno-muzycznych, do których prawa
reprezentuje Stowarzyszenie Autorów ZAiKS.
Dane o działalności nadawczej
1. Nazwa programu...........................................................................................
2. Nr koncesji KRRiTV ....................................................................................
3. Data rozpoczęcia działalności nadawczej......................................................
4. Liczba godzin dobowego nadawania programu ...........................................
5. Liczba godzin tygodniowego nadawania programu .....................................
6. Procentowy udział w programie utworów chronionych prawem autorskim
(zaokrąglić do pełnego procentu) ..............................................................w tym:
• utworów muzycznych i słowno-muzycznych .......................................
• utworów słownych (literackich) - /słuchowisko, teatr radiowy, proza czytana, recytacje poezji/
...........................................
7. Określenie źródeł finansowania działalności nadawczej /reklamy, sponsoring, sprzedaż czasu
antenowego, budżet instytucji, fundacji, datki itp./- prosimy określić:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
8. Liczba sieci ogółem ............................................................
9. Nazwa i lokalizacja sieci* (podać wszystkie):
9.1.........................................................................................................................
a/ liczba abonentów ...............................................................
9.2 ........................................................................................................................
a/ liczba abonentów ................................................................
9.3 .........................................................................................................................
a/ liczba abonentów ................................................................
*w wypadku większej liczby sieci należy sporządzić wykaz na odrębnym arkuszu i dołączyć go do
niniejszego wniosku.
str. 1
Dane dotyczące naszej firmy
1. Pełna nazwa firmy: ..........................................................................................................
2. Status prawny
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nie mająca osobowości prawnej
3. a) Siedziba firmy:
miejscowość, kod pocztowy .............................................................................................
ulica, nr domu, nr lokalu ..................................................................................................
b) Adres zamieszkania właściciela firmy:
miejscowość, kod pocztowy .............................................................................................
ulica, nr domu, nr lokalu ..................................................................................................
4. Adres do korespondencji:
miejscowość, kod pocztowy .............................................................................................
ulica, nr lokalu, nr domu ..................................................................................................
5. Telefony ...........................................................................................................................
6. Fax ....................................................................................................................................
7. e-mail ...............................................................................................................................
8. PESEL (osoby fizycznej/członków zarządu) ...................................................................
9. Regon ...............................................................................................................................
10. NIP ...................................................................................................................................
11. Numery kont bankowych .................................................................................................
12. Osoba(y) uprawniona do reprezentacji firmy:
nazwisko i imię, funkcja ................................................................................................
........................................................................................................................................
Do wniosku załączamy:
Kserokopię *
zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego
* niepotrzebne skreślić
str. 2
Po zawarciu umowy licencyjnej zobowiązujemy się niezwłocznie informować ZAiKS o
wszelkich zmianach powyższych danych.
..................................dnia ......................................
.................................
pieczęć i podpis osoby
reprezentującej firmę
str. 3