DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM
LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1.PESEL/NIP
Załącznik Nr 3
do uchwały Nr XVIII/162/16
RADY GMINY BOBROWO
z dnia.4 października 2016 r.
DO-3
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
(domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe
wykorzystywane jedynie przez część roku)
2. Rok
__________
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania:
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. tj.: z 2016 r., poz.250 ze zm.)
Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne w rozumieniu ustawy utrzymaniu
czystości i porządku w gminach (domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe)
W ciągu 14 dni od dnia powstania na nieruchomości odpadów komunalnych lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych
określonych w deklaracji
Urząd Gminy Bobrowo
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Wójt Gminy Bobrowo
Bobrowo 27
87-327 Bobrowo
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy
4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Złożenie deklaracji
wygaśnięcie obowiązku uiszczenia opłaty
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian (____-____-____)
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ właściciel nieruchomości
□ współwłaściciel
□ najemca, dzierżawca
□ użytkownik wieczysty
□ zarządca nieruchomości spółki
□ inny
D.1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
* dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną
6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**
** dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki, data urodzenia składającego deklarację**
9. Data urodzenia **
8. Identyfikator REGON, KRS* / Numer PESEL**
10. Nr telefonu
11. Adres e-mail
12. Osoby upoważnione do reprezentowania1
13. Podstawa umocowania
14. Sposób reprezentacji2
D.2. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne
15. Miejscowość
16. Nr domu
18. Kod pocztowy
19. Poczta
17. Nr lokalu
1
Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS
itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na
piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł).
2
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
Id: D7FB6FBF-1F0A-458C-A57F-309492F9EB3F. Podpisany
Strona 8
D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.2.
20 .Kraj
21. Województwo
22. Powiat
23. Gmina
24. Ulica
25. Nr domu / Nr lokalu
26 .Miejscowość
27. Kod pocztowy
28. Poczta
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY
1. Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób3:
selektywny
zmieszany
2. Oświadczam, że:
1) Posiadam następującą ilość nieruchomości letniskowych ……………………………………
2) Prowadzę gospodarstwo agroturystyczne z następującą ilością pokoi …………………
3) Posiadam inną nieruchomość wykorzystywaną na cele rekreacyjno-wypoczynkowe........................
4) Odpady komunalne na nieruchomości wytwarzane są w okresie od ……………..… do ……………..…
3. Wyliczenie wysokości opłaty
120l
240l
360l
1100l
Liczba pojemników na odpady
29.
30.
31.
32.
Ryczałtowa roczna stawka opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi dla nieruchomości, na których
znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości
wykorzystywane na cele rekreacyjno – wypoczynkowe
33.
34.
35.
36.
zł.
zł.
Ryczałtowa stawka opłaty za pojemniki o pojemności 120l (iloczyn poz. 29 oraz poz. 33)
Ryczałtowa stawka opłaty za pojemnik o pojemności 240l (iloczyn poz. 30 oraz poz. 34)
Ryczałtowa stawka opłaty za pojemnik o pojemności 360l (iloczyn poz. 31 oraz poz. 35)
Ryczałtowa stawka opłaty za pojemnik o pojemności 1100l (iloczyn poz. 32 oraz poz. 36)
zł.
zł.
37.
zł/rok
38.
zł/rok
39.
zł/rok
40.
zł/rok
F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Ryczałtowa stawka opłaty (suma poz. 37, 38, 39, 40)*
41.
*W
przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy
wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze nieselektywnej zbiórki odpadów
komunalnych należy wybrać opłatę podwyższoną.
zł/rok
G. DEKLARACJA W SPRAWIE ODPADÓW BIODEGRADOWALNYCH
Deklaruję, że:
□ Odpady ulegające biodegradacji będę gromadził selektywnie w pojemniku
□ Odpady ulegające biodegradacji będę kompostował w własnym zakresie w przydomowym kompostowniku. Łącznie na terenie
mojego gospodarstwa domowego powstaje rocznie ………………… kg. odpadów ulegających biodegradacji.
3
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w
drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
Id: D7FB6FBF-1F0A-458C-A57F-309492F9EB3F. Podpisany
Strona 9
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 41 lub wpłacenia jej w
niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z
przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599
z późn. zm.).
Zgodnie z art.6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie
14 dni od dnia powstania na nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia
wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową
deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o
wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w
deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod
uwagę dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę gminy metody, a w przypadku ich braku- uzasadnione szacunki, w tym w
przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, średnią ilość odpadów komunalnych powstających na
nieruchomości o podobnym charakterze. Wyliczoną opłatę wnosi się zgodnie z uchwałą Rady Gminy Bobrowo w sprawie terminu,
częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
W przypadku uchwalenia nowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Wójt Gminy Bobrowo zawiadomi
właściciela nieruchomości o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wyliczonej na podstawie stawki
przyjętej przez Radę Gminy Bobrowo. W takim przypadku właściciel nieruchomości nie jest zobowiązany do złożenia nowej
deklaracji i uiszcza opłatę podaną w zawiadomieniu.
I. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
42. Data
43. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej
J.ADNOTACJE ORGANU
Id: D7FB6FBF-1F0A-458C-A57F-309492F9EB3F. Podpisany
Strona 10