ZGODA rodzica/prawnego opiekuna na uczestnictwo dziecka

ZGODA rodzica/prawnego opiekuna na uczestnictwo dziecka / podopiecznego w imprezie
organizowanej przez Ściankę wspinaczkową La Roca
1. Nazwa imprezy
2. Data zawodów
3. Miejsce zawodów
Puchar Azotów Tarnów
30.09.2012
Tarnów
4. Imię i nazwisko dziecka / podopiecznego*
5. Data urodzenia dziecka / podopiecznego
6. Miejsce urodzenia
6. Adres zamieszkania dziecka / podopiecznego (miasto, kod pocztowy, ulica)*
7. Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego*
20. Oświadczenie wnioskodawcy
a) Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam w pełni z praw publicznych,
b) Zostałem poinformowany/a i zdaję sobie sprawę, że wspinanie to sport niebezpieczny, stwarzający ryzyko utraty zdrowia lub
życia dla osoby wspinającej się lub osób postronnych.
c) Wyrażam zgodę na uprawianie wspinaczki przez moje Dziecko / Podopiecznego, udział w imprezie organizowanej przez
Amberland Arkadiusz Kamiński
d) Zapoznałem/am się z regulaminem imprezy organizowanej przez Amberland Arkadiusz Kamiński i zobowiązuję się do
przestrzegania go przeze mnie i moje dziecko,
e) Wyrażam zgodę do przechowywania i przetwarzania moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu na
potrzeby firmy Amberland Arkadiusz Kamiński zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz.
U. Nr 133 poz. 883).
20. Data złożenia formularza*
21. Podpis rodzica / opiekuna prawnego (czytelny)*
* Wypełniać czytelnie, komputerowo lub drukowanymi literami.
Wypełnione oświadczenie należy przekazać personelowi podczas rejestracji na imprezę.