wniosków - Publiczne Gimnazjum Nr 1 im. Jana Pawła II w

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły Nr 18/160/2015/2016 z dnia 15.02.2016 r.
…………………………………………………………
Imię i Nazwisko wnioskodawcy - rodzic kandydata
…………………………………………………………
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
DO DYREKTORA
GIMNAZJUM NR 1 IM. JANA PAWŁA II
W KOZIENICACH
UL. NOWY ŚWIAT 24
WNIOSEK o PRZYJĘCIE do gimnazjum na rok szkolny 2016/2017
(dotyczy uczniów zamieszkałych poza obwodem szkoły)
WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE UCZNIA (wypełnia rodzic/opiekun prawny – dane zgodne z aktem urodzenia)
1. Nazwisko ucznia ............................................................................................................................................................
2. Pierwsze imię ............................................................. Drugie imię ...............................................................................
3. Data urodzenia: ........... /............................./ ............... Miejsce urodzenia ...................................................................
dzień /miesiąc (słownie ) / rok
4. Adres zamieszkania .......................................................................................................................................................
5. PESEL ucznia
6. W przypadku braku numeru PESEL –serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
7. Czy do naszej szkoły uczęszcza rodzeństwo kandydata?.............................................................................................
8. Gdzie kandydat uczęszczał do szkoły podstawowej? ………………………………………………………………………..
9. Czy rodzic(e)/opiekun(owie) prawni kandydata pracują w pobliżu szkoły?....................................................................
10. Czy obwód szkolny kandydata leży w Gminie Kozienice?...........................................................................................
DANE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)
1. Nazwisko i imię ojca ...............................................................telefon kontaktowy: ........................................................
2. Adres zamieszkania ..............................................................................adres email:.....................................................
3. Nazwisko i imię matki .................................................. ………telefon kontaktowy: .......................................................
4. Adres zamieszkania ..............................................................................adres email:.....................................................
* niepotrzebne wykreślić
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych gimnazjów
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż do jednego publicznego
gimnazjum, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.
1.
2.
3.
Pierwszy wybór
………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................
Drugi wybór
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Trzeci wybór
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Wyrażam zgodę na przetwarzanie w/w danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji oraz potrzeb szkoły (zgodnie z Ustawą
z dn.29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 nr 101, poz.926 ze zm.). Zaświadczam o prawdziwości wyżej wymienionych danych osobowych. Jestem
świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233KK).
Kozienice, dn. ................................... 2016r.
Czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów
..............................
………………………
(podpis ojca / praw. opiek.)
(podpis matki / praw. opiek.)
Do 28 czerwca 2016 r.
należy złożyć wniosek o przyjęcie do Gimnazjum (dla uczniów zamieszkałych poza obwodem )
w sekretariacie Publicznego Gimnazjum Nr 1 w Kozienicach.
Do 28 czerwca 2016 r. należy złożyć następujące dokumenty : świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenie
o wynikach egzaminu OKE, 2 podpisane zdjęcia, oświadczenie o dowozach, oświadczenie w sprawie uczęszczania dziecka na lekcje religii.
Wypełnia Gimnazjum Nr 1
Obwód do którego uczeń należy………………………………………………………………….
Kryteria wraz z liczbą punktów oraz dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium w postępowaniu
rekrutacyjnym do klas pierwszych publicznych gimnazjów prowadzonych przez Gminę Kozienice
Lp
1
2
3
4
Kryterium
Liczba
maksymalnych
punktów do
zdobycia
Uczęszczanie rodzeństwa
kandydata do szkoły
Kandydat uczęszczał do
oddziału szkoły
podstawowej, w którym
większość stanowili
uczniowie
z obwodu danego gimnazjum
Rodzic(e)/opiekun(owie)
prawni kandydata pracują w
pobliżu szkoły
Obwód szkolny kandydata
Liczba
punktów
uzyskanych
przez
kandydata
2
2
1
1
Razem: 6
Razem:
Wynik postępowania rekrutacyjnego: PRZYJĘTY / NIEPRZYJĘTY do Gimnazjum Nr 1 na rok
szkolny 2016/2017
Podpisy Komisji Rekrutacyjnej :
1. Przewodniczący………………………………….
2. Członek……………………………………………
3. Członek……………………………………………
Kozienice, dn. ................................... 2016r.
Oświadczam, że moje dziecko będzie:
□ dojeżdżało do szkoły zorganizowanym przez szkołę środkiem transportu
(proszę wybrać znakiem „X” poniższą trasę dowozu)
Kozienice – Mozolice – Staszów – Brzeźnica – PG NR 1
Kozienice – Janików Staw – Ruda – Śmietanki – Janików – PG NR1
Kozienice – Przewóz – Kępa Wólka Tyrzyńska – PG NR 1
Kozienice – Kępeczki – Wólka Tyrzyńska – PG Nr 1
Kozienice – Stanisławice – PG Nr 1
Kozienice – Aleksandrówka – Kociołki – Śmietanki – Janików – PG
Nr 1
□ dojeżdżało do szkoły na koszt rodziców/opiekunów
□ dochodziło do szkoły
OŚWIADCZENIE RODZICÓW
W SPRAWIE UCZĘSZCZANIA ICH DZIECKA
NA LEKCJE RELIGII………………………………..……………………..
(wpisać wyznanie)
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 roku w sprawie
warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (§ 1 ust. 1),
niniejszym:
wyrażam wolę / nie wyrażam woli*, aby mój syn/moja córka uczestniczył/uczestniczyła*
w lekcjach religii.
*niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę na udostępnianie danych osobowych jedynie w celach niezbędnych dla
procesu kształcenia, wychowania i opieki zdrowotnej w Publicznym Gimnazjum
Nr 1 im. Jana Pawła II w Kozienicach.
……………..............................................
(Czytelny podpis rodziców
lub prawnych opiekunów)
…………………………………………………..
(Czytelny podpis kandydata)