Deklaracja uczestnictwa dziecka w zajęciach
Transkrypt
Deklaracja uczestnictwa dziecka w zajęciach
Deklaracja uczestnictwa dziecka w zajęciach piłkarskich RKS “Mazovia” Football Academy Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego w zajęciach piłki nożnej i objęcie go programem szkolenia przez RKS „Mazovia” Football Academy z siedzibą w Rawie Mazowieckiej, ul. Zamkowa 3 w grupie Rawskie Skrzaty oraz zobowiązuję się do opłacania regularnie składek członkowskich do 10-tego każdego miesiąca (opłata za miesiąc bieżący). 1. Podpisy rodziców/opiekunów prawnych............................................................. ............................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko dziecka........................................................................................ 3. Data i miejsce urodzenia dziecka.......................................................................... 4. Pesel dziecka......................................................................................................... 5. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów............................................................... .............................................................................................................................. 6. Miejsce zamieszkania rodziców/opiekunów......................................................... .............................................................................................................................. 7. Telefony rodziców/opiekunów.............................................................................. .............................................................................................................................. 8. Adresy e-mail rodziców/opiekunów..................................................................... .............................................................................................................................. 9. Uwagi/Informacje dodatkowe rodziców/opiekunów)........................................... .............................................................................................................................. Informuję, iż córka/syn/podopieczny(a) nie ma zdrowotnych przeciwwskazań do uczestnictwa w zajęciach sportowych. …............…......................................... Podpis