Wniosek o przyznanie miejsca w domu studenckim

Załącznik 1
Strona 1/3
Wypełnia osoba przyjmująca wniosek
Data wpłynięcia
Osoba przyjmująca
Adnotacje
Wniosek o przyznanie miejsca w domu studenckim
Białe pola wypełnia wnioskodawca
Imię i nazwisko
Adres stałego
zamieszkania
Numer telefonu
Nr albumu
Wydział
Nauk Pedagogicznych
Stosowanych Nauk Społecznych
Kierunek studiów
Rok studiów
Zwracam się z prośbą o przyznanie miejsca w:
DS. Jelonek
DS. Rogaś
DS. Sarna
DS. tzw. „Stara zabudowa”
W przypadku nie otrzymania miejsca w zaznaczonym przeze mnie Domu Studenta, proszę
o zakwaterowanie mnie w:
O miejsce w w/w DS. ubiegam się:
na cały rok akademicki 2015 – 2016
na okres od
do
Miesięczny dochód na jednego członka rodziny wynosi
zł (netto)
Mieszkam w miejscowości oddalonej od Warszawy o
Km
Codzienny czas dojazdu w jedną stronę wynosi
godz.
W domu studenta mieszkam od
Nie pobieram stypendium
Pobieram stypendium:
W wysokości
(Wpisać rodzaj pobieranego stypendium)
Moja rodzina składa się z n/w osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Nazwisko i imię
Rok
urodz.
Stopień
Pokrewieństwa
Miejsce pracy lub nauki
Strona 2/3
Uzasadnienie:
Do wniosku dołączam następujące dokumenty :
Świadomy odpowiedzialności karnej, oświadczam, że zawarte w podaniu informacje
dotyczące mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym są pełne i zgodne ze
stanem mojej rodziny.
Jednocześnie zobowiązuję się do zamieszkania i zameldowania w przyznanym mi Domu
Studenta do 1 października br., nieodstępowania przyznanego mi miejsca osobom nieuprawnionym
oraz przestrzegania regulaminu mieszkańca DS. W przypadku rezygnacji z DS przed upływem
zadeklarowanego terminu należy powiadomić władze uczelni.
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
przez Komisję Socjalno‐Bytową Akademii Pedagogiki Specjalnej (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997
r. ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Data i miejsce
Podpis
Strona 3/3
Wypełnia Komisja Socjalno‐Bytowa
Decyzja Komisji Socjalno‐Bytowej
Komisja nie przyznaje miejsca w DS
z powodu:
Komisja przyznaje miejsce w:
DS. Jelonek
DS. Rogaś
DS. Sarna
DS. tzw. „Stara zabudowa”
na cały rok akademicki 2015/2016
na okres od
Warszawa, dnia
do
Podpis przewodniczącego Komisji