ankieta AML - Kancelaria Finansowa

KFMiW
ul. Czeczota 6
02-607 Warszawa
tel.: 22 212 87 33
e-mail: [email protected]
www.kfmiw.pl
______________________
Miejscowość, data
DANE KLIENTA
Imię:
________________________
Nazwisko/Nazwa firmy:
________________________
PESEL/Regon:
________________________
DANE O INWESTORZE I INWESTYCJI (dyrektywa AML)
1.
Proszę wskazać cel inwestycji:
 pomnażanie kapitału
2.
 inny ______________________________
 odmawiam podania
Proszę wskazać horyzont inwestycji:
 krótkookresowy (do 1 roku)
 długookresowy (powyżej 1 roku)
 odmawiam podania
 inny ____________________________________________________________________________________________
3.
Proszę wskazać źródło pochodzenia środków (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
dla osób fizycznych





 odmawiam podania
wynagrodzenie za pracę
sprzedaż nieruchomości
oszczędności
darowizna
spadek




dochody z majątku
kredyt
emerytura lub renta
inne
dla osób prawnych
 odmawiam podania
 dochody z działalności gospodarczej
4.
 inne __________________________________________________________
Proszę wskazać rzeczywistego beneficjenta inwestycji:
 Klient
 oświadczam, że beneficjent rzeczywisty nie jest mi znany
 odmawiam podania
 osoba fizyczna inna niż Klient:
Imię:
_________________
PESEL lub data urodzenia: _________________
Nazwisko:
____________________
Seria i numer dok. tożs.:
____________________
Adres zameldowania:
_____________________________________________________________________
Obywatelstwo:
_________________
Kod kraju:
____________________
Kancelaria Finansowa Matczuk i Wojciechowski Spółka Jawna z siedzibą w Warszawie przy ul. Czeczota 6,wpisana do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000356624, NIP 521-356-93-01 działa na podstawie
zgody Komisji Nadzoru Finansowego DPF/4031/70/7/10/AS z 8 października 2010 r.
Strona 1 z 3
KFMiW
ul. Czeczota 6
02-607 Warszawa
tel.: 22 212 87 33
e-mail: [email protected]
www.kfmiw.pl
UWAGA! Ostatnie pytanie dotyczy tylko Klientów, którzy nie są rezydentami.
Udzielenie odpowiedzi pozytywnej oznacza konieczność wypełnienia załączonego Oświadczenia Klienta o
zajmowaniu eksponowanego stanowiska politycznego.
5.
Oświadczam, że  jestem /  nie jestem osobą określaną jako PEP (Politically Exposed Person) w rozumieniu
ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. *
* w przypadku odpowiedzi pozytywnej konieczne jest wypełnienie załączonego Oświadczenia Klienta o zajmowaniu
eksponowanego stanowiska politycznego
____________________________________________
___________________________________________________
Podpis Klienta / Przedstawiciela Ustawowego / Reprezentanta
Podpis Współmałżonka / Przedstawiciela Ustawowego / Reprezentanta
____________________________________________
Pieczęć i Podpis Agenta
Kancelaria Finansowa Matczuk i Wojciechowski Spółka Jawna z siedzibą w Warszawie przy ul. Czeczota 6,wpisana do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000356624, NIP 521-356-93-01 działa na podstawie
zgody Komisji Nadzoru Finansowego DPF/4031/70/7/10/AS z 8 października 2010 r.
Strona 2 z 3
KFMiW
ul. Czeczota 6
02-607 Warszawa
tel.: 22 212 87 33
e-mail: [email protected]
www.kfmiw.pl
Oświadczenie Klienta o zajmowaniu eksponowanego stanowiska politycznego1
Oświadczenie wypełniane jest przez Klienta mającego miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Prosimy o wypełnienie oświadczenia DRUKOWANYMI LITERAMI.
Ja __________________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko)
zamieszkały/ła _________________________________________________________________________________________
(należy podać pełny adres: kraj, miasto, kod pocztowy, ulica, numer domu)
_____________________________________________________________________________________________________
urodzony/a ___________________________________________________________________________________________
(data i miejsce urodzenia: kraj, miasto)
legitymujący się : dowód osobisty/paszport __________________________________________________________________
(należy podać serię i numer dokumentu, kraj w którym dokument został wydany)
oświadczam, że zajmuję eksponowane stanowisko polityczne ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(należy podać rodzaj zajmowanego stanowiska lub stopień pokrewieństwa bądź relacji z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne)
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego w związku z art. 9e ust. 5 Ustawy z dnia 16 listopada
2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu 2 za podanie danych niezgodnych ze stanem
faktycznym, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
_______________________
_________________________
Miejscowość, Data (dd.mm.rrrr)
Podpis Klienta
_________________________
Podpis i pieczęć Agenta
1 Przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu
praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, uważa się osoby fizyczne:
a)
szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów
konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów
obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, charge d’affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów
zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, którzy sprawują lub zaprzestali sprawowania funkcji publicznych w okresie krótszym niż rok
do dnia złożenia niniejszego oświadczenia,
b)
małżonków osób, o których mowa w lit. a), lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a), małżonków
tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
c)
które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a), w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów
prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób.
2 Art. 9e ust. 5 Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu: Instytucje obowiązane mogą przyjmować
oświadczenia na piśmie, czy dany klient jest osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych
niezgodnych ze stanem faktycznym.
Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za
fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną
grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania
oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
Kancelaria Finansowa Matczuk i Wojciechowski Spółka Jawna z siedzibą w Warszawie przy ul. Czeczota 6,wpisana do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000356624, NIP 521-356-93-01 działa na podstawie
zgody Komisji Nadzoru Finansowego DPF/4031/70/7/10/AS z 8 października 2010 r.
Strona 3 z 3