PEŁNOMOCNICTWO

…………………………………………...….
……………………........., dnia ……….…..
(imię i nazwisko mocodawcy)
………………………………………………
(adres)
…………………………………………........
(seria i nr dowodu osobistego, PESEL)
PEŁNOMOCNICTWO
Stosownie do dyspozycji art. 32 i 33 § 1 i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego,
niniejszym
upoważniam
Pana/Panią/stopień pokrewieństwa .......………………………………………………………….
(imię i nazwisko pełnomocnika)
…………………………………………………………………………………………………….
(adres, seria i nr dowodu osobistego)
do dokonania w moim imieniu następujących czynności związanych z pojazdem:
marki …………………………………………. o nr rejestracyjnym …………...…………...…..
nr nadwozia (VIN) …………………………………………………





rejestracja pojazdu*
odbiór dowodu rejestracyjnego*
wymiana dowodu rejestracyjnego*
składania oświadczeń*
inne ……………………………………………………………………………………….
* - niepotrzebne skreślić
……...………………………………
(podpis mocodawcy)
Pouczenie:
 Zgodnie z art. 33 § 1 KPA pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do
czynności prawnych.
 Zgodnie z art. 33 § 3 KPA pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis
pełnomocnictwa.
 Udzielnie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł zgodnie z ustawą z dnia
16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.).
 Z opłaty skarbowej zwolnieni są małżonkowie, wstępni, zstępni lub rodzeństwo (mąż, żona, syn, córka,
ojciec, matka, brat, siostra).