Sródoperacyjne monitorowanie czynnosci nerwu twarzowego w

302
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
¥UöGRSHUDF\MQHPRQLWRURZDQLHF]\QQRĂFLQHUZXWZDU]RZHJR
ZbFKLUXUJLLĂOLQLDQNLSU]\XV]QHM
,QWUDRSHUDWLYHIDFLDOQHUYHPRQLWRULQJIRUSDURWLGJODQGVXUJHU\
Piotr3LHñNRZVNL:RMFLHFK*ROXVLñVNL$JQLHV]ND:LHUWHO.UDZF]XN -XOLXV]+XEHU
2WRODU\QJRO3RO
SUMMARY
,QWURGXFWLRQ7KHURXWHRIWKHIDFLDOQHUYHLQLWVH[WUDFUDQLDOSDUWGHWHUPLQHV
WKHWHFKQLTXHRISDURWLGJODQGVXUJHU\3HUPDQHQWIDFLDOQHUYHSDUDO\VLVDIWHU
SDURWLGHFWRP\LVQRWUDUH,WLVWKHPRVWGHYDVWDWLQJFRPSOLFDWLRQIRUWKH
SDWLHQWDQGVXUJHRQ)DFLDOQHUYHPRQLWRULQJE\REVHUYLQJRUSDOSDWLQJWKH
IDFHGXULQJWKHVXUJHU\LVDORQJVWDQGLQJSUDFWLFH8VLQJDQ(0*GHYLFHLV
DVWDQGDUGSURFHGXUHDWSUHVHQW
$LPRIWKHVWXG\(YDOXDWLRQRIWKHHIIHFWLYHQHVVRILQWUDRSHUDWLYH IDFLDO
QHUYHPRQLWRULQJIRUSDURWLGJODQGVXUJHU\
0DWHULDODQGPHWKRGV)LIW\WKUHHSDWLHQWVRSHUDWHGRQGXHWRSDURWLGJODQG
WXPRXULQWKH+HDGDQG1HFN6XUJHU\DQG/DU\QJRORJLFDO2QFRORJ\'HSDUW
PHQWRIWKH*UHDWHU3RODQG&DQFHU&HQWHULQļ$OOSDWLHQWVKDG
EHHQSURYLGHGZLWK(0*DQG(1*H[DPLQDWLRQVRIWKHIDFLDOQHUYHEHIRUH
WKHVXUJHU\DQGFRQWLQXRXVIDFLDOQHUYHPRQLWRULQJGXULQJWKHRSHUDWLRQ
)DFLDOQHUYHIXQFWLRQDIWHUVXUJHU\ZDVDVVHVVHGDFFRUGLQJWRWKH+RXVH
%UDFNPDQQJUDGLQJV\VWHP
5HVXOWV6L[SDWLHQWVSUHVHQWHGIDFLDOQHUYHG\VIXQFWLRQDIWHUVXUJHU\
7KUHHSDWLHQWVKDGWHPSRUDU\SDUDO\VLVJUDGH,,,+%ZLWKFRPSOHWH
UHFRYHU\LQZHHNV7KUHHSDWLHQWVZLWKGHHSOREHWXPRXUKDGJUDGH
9+%ZLWKFRPSOHWHUHFRYHU\LQRQHSDWLHQWDIWHUPRQWKVDQGWZR
SDWLHQWVKDGJUDGH,,,+%DIWHURQH\HDUVLQFHWKHVXUJHU\
&RQFOXVLRQV,QWUDRSHUDWLYHIDFLDOQHUYHPRQLWRULQJVKRXOGEHDVWDQGDUG
SURFHGXUHGXULQJSDURWLGJODQGVXUJHU\LQPRVWFOLQLFDOVLWXDWLRQV
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
2GG]LDï&KLUXUJLL*ïRZ\Lb6]\LLb2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM:LHONRSROVNLHJR&HQWUXP
2QNRORJLL
3URIGUKDE:*ROXVLñVNL
=DNïDG3DWRIL]MRORJLL1DU]ÈGX5XFKX
8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJRZb3R]QDQLX
3URIGUKDE-+XEHU
8QLZHUV\WHW0HG\F]Q\Zb3R]QDQLX
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
ZJNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLbQD]ZLVNR3LRWU3LHñNRZVNL
DGUHVSRF]WRZ\
:LHONRSROVNLH&HQWUXP2QNRORJLL2GG]LDï
&KLUXUJLL*ïRZ\
XO*DUEDU\
3R]QDñ
WHOb
ID[b
HPDLOSLRWUSLHQNRZVNL#ZFRSO
+DVïDLQGHNVRZHQHUZWZDU]RZ\ĂOLQLDQNDSU]\XV]QDSRZLNïDQLDSRRSHUDF\M
QHSRUDĝHQLH
.H\ZRUGVIDFLDOQHUYHSDURWLGJODQGSRVWRSHUDWLYHFRPSOLFDWLRQVSDUDO\VLV
:VWÚS
Chirurgia ślinianki przyusznej to przede wszystkim
chirurgia onkologiczna. Interwencje chirurgiczne w obrębie ślinianki przyusznej z przyczyn innych niż guz
nowotworowy nie są częste i mogą być spowodowane
ropniem w przebiegu kamicy lub urazu.
Nowotwory złośliwe ślinianki przyusznej występują
bardzo rzadko. Według danych dostępnych w Krajowym
Rejestrze Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie
za lata 1999–2007, zachorowania wśród mężczyzn stanowią średnio 0,18%, a u kobiet 0,15% zachorowań na
wszystkie nowotwory złośliwe. W liczbach bezwzględnych
odpowiada to średnio rocznie 114 zachorowaniom wśród
mężczyzn i 89 wśród kobiet. Nadal utrzymuje się wysoka
śmiertelność w tej grupie chorych. Liczba zgonów w powyższych latach wyniosła średnio rocznie: 62 przypadki
dla mężczyzn i 43 przypadki dla kobiet. Liczba zachorowań jest nieco większa dla mężczyzn i wynosi 1,3:1,0 [1].
Z danych dostępnych w literaturze wiemy, że około 80% guzów ślinianki przyusznej stanowią guzy
niezłośliwe [2]. Niestety nie ma dokładnego rejestru
tej grupy nowotworów. Jedynie szacunkowo można
założyć, na podstawie liczby nowotworów złośliwych,
że w Polsce rocznie występuje około 800 przypadków
guzów niezłośliwych w obrębie ślinianki przyusznej.
Grupa pacjentów z guzem w obrębie ślinianki
przyusznej jest bardzo niejednorodna. Są wśród nich
młodzi dorośli z niewielkim guzami, które pojawiły
się kilka tygodni wcześniej. Osoby wykształcone,
dbające o zdrowie, świadome swojej choroby i bardzo
wymagające wobec lekarza. Są również osoby starsze, z guzami większych rozmiarów, które rosną od
kilku do kilkunastu lat. Trafiają one do specjalisty
późno, często pod wpływem perswazji rodziny, gdy
dochodzi do nagłego wzrostu masy guza. Pacjenci
różnią się również pod względem świadomości istoty
swojej choroby. Pomimo tych różnic, zdecydowana
większość chorych zwraca uwagę na zachowanie
prawidłowej funkcji nerwu twarzowego.
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ślinianka przyuszna jest położona na bocznej stronie
twarzy, bezpośrednio do przodu od małżowiny usznej
i brzegu przedniego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a także w dole zażuchwowym. Trójkątna
część gruczołu leży powierzchownie na gałęzi żuchwy
i tylnym odcinku mięśnia żwacza (pars superficialis),
głęboka część gruczołu (pars profunda) jest ukryta w dole
zażuchwowym. Pomiędzy częścią powierzchowną i głęboką przebiega nerw twarzowy dzielący się w miąższu
gruczołu na gałęzie końcowe. W miąższu ślinianki nerw
tworzy najczęściej dwa pnie, górny i dolny. Rozpadają się
one na drobniejsze gałęzie tworzące splot przyuszniczy
(plexus parotideus), zwany także gęsią stopką większą
(pes anserinus major), od którego odchodzi pięć grup
gałęzi [3, 4].
Przebieg nerwu twarzowego w odcinku zewnątrzczaszkowym determinuje technikę operacyjną ślinianki przyusznej. Powikłanie w postaci całkowitego, trwałego porażenia nerwu twarzowego jest powikłaniem trudnym do
zaakceptowania dla chorego, jak i dla chirurga, dlatego
od wielu lat starano się monitorować czynność nerwu
twarzowego podczas operacji ślinianki przyusznej. Na
początku obserwowano twarz i starano się palpacyjnie
wyczuć ruchy mięśni wyrazowych twarzy spowodowane
mechaniczną stymulacja nerwu twarzowego. Następnie
stosowano urządzenia reagujące sygnałem dźwiękowym
na ruchy mięśni twarzy. Obecnie powszechnie wykorzystywane są urządzenia elektroniczne oparte na elektromiografii (EMG), których przydatność potwierdzono
w otochirurgii [5]. Prowadzone są również badania nad
stymulacją optyczną nerwu twarzowego [6].
Z danych dostępnych w literaturze wynika, że całkowite porażenie nerwu twarzowego występuje u 0–7%
chorych operowanych z powodu guza ślinianki przyusznej, a czasowe zaburzenia funkcji nerwu twarzowego
dotyczą od 8% aż do 65% chorych [7–14]. Na powikłanie
to narażeni są szczególnie pacjenci reoperowani, pacjenci
z guzami płata głębokiego i nowotworami złośliwymi
ślinianki przyusznej.
Urządzenie NIM-Response 2.0 monitoruje czynność
elektryczną mięśni wyrazowych twarzy. Do monitorowania czynności nerwu twarzowego używamy 2 lub
4 kanałów w zależności od lokalizacji guza i zakresu
operacji. W układzie czterokanałowym wprowadzamy
elektrody bipolarne w mięsień czołowy unerwiany przez
gałązkę skroniową nerwu twarzowego, mięsień okrężny
oka dolny zaopatrywany przez gałązkę jarzmową, mięsień okrężny ust zaopatrywany przez gałązkę policzkową
i mięsień bródkowy zaopatrywany przez gałązkę brzeżną nerwu. Potencjał czynnościowy w zakresie jednego
kanału wskazuje na stymulację dystalnego odcinka
jednej z gałązek nerwu. Odpowiedź w dwóch lub trzech
kanałach świadczy o stymulacji nerwu w obrębie pes
anserinus, a odpowiedź w zakresie wszystkich kanałów
świadczy o stymulacji nerwu pomiędzy pes anserinus
a otworem rylcowo-sutkowym.
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
Ryc. 1.8U]ÈG]HQLHPRQLWRUXMÈFH1,0ļ5HVSRQVH
)LJ1HUYHLQWHJULW\PRQLWRU1,0ļ5HVSRQVH
Ryc. 2.5R]PLHV]F]HQLHHOHNWURG
)LJ(OHFWURGHSODFHPHQW
Ryc. 3.3RWHQFMDïF]\QQRĂFLRZ\
)LJ(0*DFWLYLW\
Reakcję możemy wywołać, stymulując nerw aktywną elektrodą, a także mechanicznie, dotykając nerwu
narzędziem chirurgicznym lub pociągając go. Monitorowanie czynności nerwu ma więc charakter ciągły
i obejmuje cały zabieg operacyjny, a nie tylko okres sty-
303
304
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela II.7\SZ\NRQDQHMRSHUDFML
7DEOH,,7\SHRIVXUJHU\
7\SZ\NRQDQHMRSHUDFML
,ORĂÊSU]\SDGNöZ
=HZQÈWU]WRUHENRZH
XVXQLÚFLHJX]D
3DURWLGHFWRPLD
SRZLHU]FKRZQD
3DURWLGHFWRPLD SRZLHU]FKRZQD
]bXVXQLÚFLHPJX]DSïDWDJïÚERNLHJR
3DURWLGHFWRPLD
FDïNRZLWD
5D]HP
Ryc. 4.0RQLWRURZDQLHF]\QQRĂFLQHUZXWZDU]RZHJRSRG
F]DVRSHUDFML
)LJ0RQLWRULQJRIIDFLDOQHUYHLQWHJULW\GXULQJWKHRSHUDWLRQ
Tabela I.:\QLNLEDGDQLDKLVWRSDWRORJLF]QHJR
7DEOH,5HVXOWVRIKLVWRSDWRORJLFDOH[DPLQDWLRQ
:\QLNEDGDQLDKLVWRSDWRORJLF]QHJR
,ORĂÊSU]\SDGNöZ
:DUWKLQWXPRU
$GHQRPDSRO\PRUSKXP
&DUFLQRPDSODQRHSLWKHOLDOH
4
/\PSKRQRGXOLWLVUHDFWLYD
$GHQRFDUFLQRPDJODQGXODHVDOLYDULDH
/\PSKRPDPDOLJQXP
/\PSKRJUDQXORPDWRVLVPDOLJQD
,QğOWUDWLRQLQĠDPDWRULD
0\HORLGVDUFRPD
$FLQLFFHOOFDUFLQRPD
0HWDVWDVHVPHODQRPDPDOLJQL
$GHQRPDEDVRFHOOXODUH
&DUFLQRPDPDOHGLIIHUHQWLDWXP
5D]HP
mulacji elektrodą aktywną. Jeśli dochodzi do stymulacji
nerwu i odpowiedzi ze strony mięśni wyrazowych twarzy,
urządzenie emituje ostrzegawczy sygnał dźwiękowy, a na
monitorze pojawia się obraz potencjału czynnościowego
rejestrowanego w mięśniach. Na podstawie zapisu możemy ocenić miejsce stymulacji nerwu.
0DWHULDïLbPHWRG\
Grupę badaną stanowiło 53 chorych operowanych
w latach 2007–2008 na Oddziale Chirurgii Głowy i Szyi
i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu z powodu guza ślinianki
przyusznej. U wszystkich chorych wykonano badanie
ultrasonograficzne. U 15 chorych, u których po badaniu klinicznym i ultrasonograficznym podejrzewano
guz złośliwy, wykonano BAC i badanie TK lub NMR.
Badanie TK lub NMR wykonano również u wszystkich
chorych z guzem płata głębokiego ślinianki przyusznej.
Wszyscy chorzy mieli przed operacją wykonane badanie EMG i ENG potwierdzające prawidłową czynność
nerwu twarzowego.
Podczas operacji monitorowano czynność nerwu
twarzowego urządzeniem NIM-Response 2.0 firmy
Medtronic. Stopień uszkodzenia nerwu twarzowego
oceniano według skali House’a i Brackmanna [15].
:\QLNL
W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym u 41 chorych zdiagnozowano zmiany niezłośliwe. U 12 chorych
rozpoznano zmiany złośliwe. Daje to odpowiednio 77%
i 23% i odpowiada danym z literatury (Tab. I). U trzech
chorych guz obejmował płat głęboki ślinianki, w pozostałych przypadkach był ograniczony do płata powierzchniowego. U chorych z rozpoznaniem raka w pooperacyjnym
badaniu histopatologicznym pT1pN0 stwierdzono u jednego, pT2N0 u czterech, pT3N0 u jednego a pT3N1 u dwóch.
Wykonano cztery rodzaje zabiegów operacyjnych. U 21
chorych z niewielkimi guzami ograniczonymi do płata
powierzchownego i niepodejrzanymi w badaniu ultrasonograficznym wykonano zewnątrztorebkowe usunięcie
guza. U 26 chorych z większymi guzami ograniczonymi
do płata powierzchownego i dolnego bieguna ślinianki
przyusznej wykonano parotidektomię powierzchowną
z wypreparowaniem nerwu twarzowego. U 3 chorych usunięto guz płata głębokiego po wykonaniu parotidectomii
powierzchownej. U 3 chorych z nowotworami złośliwymi,
u których nie udało się oddzielić gałązek nerwu twarzowego od masy guza, wykonano parotidektomię całkowitą
z usunięciem nerwu twarzowego.
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
W przebiegu pooperacyjnym u 6 chorych wystąpiły
zaburzenia czynności nerwu twarzowego, co stanowi 12% grupy badanej. U 3 (6%) z nich miały one cechy średniego uszkodzenia – III stopień według skali
House’a i Brackmanna – i w ciągu 6 tygodni od zabiegu
całkowicie ustąpiły. U 3 (6%) chorych z guzami płata
głębokiego wystąpiły objawy ciężkiego uszkodzenia
nerwu – V stopień według skali House’a i Brackmanna. U 1(2%) chorego objawy ustąpiły po 3 miesiącach
farmako- i fizykoterapii. U 2 (4%) chorych z rakiem
gruczołowym płata głębokiego ślinianki utrzymuje się
uszkodzenie średniego stopnia – III stopień według skali
House’a i Brackmanna. Z badania wyłączono trzech
chorych, u których wykonano całkowite usunięcie ślinianki przyusznej z usunięciem objętego naciekiem
nowotworowym nerwu twarzowego.
:QLRVNL
Na podstawie badań własnych i dostępnej literatury
rekomendujemy rutynowe stosowanie śródoperacyjnego
monitorowania czynności nerwu twarzowego w chirurgii
ślinianki przyusznej. Jest to metoda prosta i bezpieczna
dla chorego. Zespół osiąga wystarczającą wprawę zaledwie po kilku zabiegach. Pamiętać należy o działaniu
leków zwiotczających, które mogą prowadzić do wyników
fałszywie ujemnych i o możliwości wyników fałszywie
dodatnich, jeśli używamy elektrody monopolarnej.
3,¥0,(11,&7:2
1.
Raporty
na
podstawie
danych
Centrum
Onkologii
http://85.128.14.124/krn/.
2.
Eisele DW, Johns ME. Salivary gland neoplasms. W: Bailey BJ, Calhoun KH, red. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. s.
2PöZLHQLH
Wyniki uzyskane w naszej pracy są porównywalne z danymi z literatury. W żadnej pracy z grupą kontrolną nie
stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie
występowania trwałego porażenia nerwu twarzowego
pomiędzy grupą chorych, u których monitorowano czynność nerwu twarzowego urządzeniem EMG, i w grupie bez
monitoringu [10–13]. W niektórych pracach stwierdzono
statystycznie istotne rzadsze występowanie czasowego
niedowładu nerwu twarzowego [11, 12] i skrócenie czasu
trwania parotidectomii powierzchownej oraz całkowitej
w grupie osób monitorowanych [15]. W niektórych pracach
monitorowanie czynności nerwu twarzowego podczas
operacji ślinianki przyusznej jest zalecane ze względu
na prawne konsekwencje powikłania, jakim jest trwałe
porażenie nerwu twarzowego [7, 8, 14].
Po przeanalizowaniu wyników badań własnych i danych z literatury pozostaje do rozstrzygnięcia tylko jedna
kwestia – czy operując po raz pierwszy ruchomy, niezłośliwy guz płata powierzchownego ślinianki przyusznej,
powinniśmy monitorować czynność nerwu twarzowego.
Jeśli planujemy wykonanie klasycznej parotidectomii
powierzchownej z uwidocznieniem nerwu twarzowego,
nie jest to konieczne. Gdy planujemy wykonać zabieg
oszczędzający, czyli zewnątrztorebkowe usunięcie guza,
postępowanie obecnie coraz częściej rekomendowane, powinniśmy zastosować monitoring [5]. Podobnie w każdej
innej sytuacji klinicznej [8].
Monitorując czynność nerwu twarzowego podczas
operacji, należy pamiętać, że środki zwiotczające mogą
osłabiać odpowiedź mięśni na stymulację nerwu elektrodą aktywną na skutek zahamowania przewodnictwa
w obrębie płytki nerwowo-mięśniowej [16]. Trzeba również wziąć pod uwagę możliwość fałszywie dodatniej
odpowiedzi przy stymulacji części dystalnej nerwu, obwodowo od jego uszkodzenia, oraz odpowiedzi w wyniku
transmisji bodźca stymulującego przez tkanki otaczające
nerw, jeśli używamy aktywnej elektrody monoplarnej [8].
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN
1485–1508.
3.
Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka tom V. Wydanie 3. Warszawa: PZWL; 1989. s. 212–220.
4.
Aleksandrowicz R, Ciszek B. Anatomia kliniczna głowy
5.
Haberkamp TJ, Levine CS. Technique and pitfalls of facial
i szyi. Warszawa: PZWL; 2007. s. 326–328.
nerve monitoring. Operative Techniques in Otolaryngol-Head nad Neck Surg. 2001; 3: 157–161.
6.
Teudt IU, Nevel AE, Izzo AD, Walsh JT, Richter C-P. Optical Stimulation of the Facial Nerve: A New Monitoring
Technique? Laryngoscope. 2007; 9: 1641–1647.
7.
Lowry TR, Gal TJ, Brennan JA. Patterns of Use of Facial
Nerve Monitoring During Parotid Gland Surgery. Otolaryngol-Head nad Neck Surg. 2005; 3: 313–318.
8.
Nahlieli O, Iro H, McGurk M, Zenk J. Modern Modern management preserving the salivary glands. Herzeliya: Isradon; 2007. s. 68–81.
9.
Klintworth N, Zenk J, Koch M, Iro H. Postoperative complications after extracapsular dissection of benign parotid
lesions with particular reference to facial nerve function.
Laryngoscope. 2010; 3: 484–490.
10. Witt RL. Facial nerve monitoring in parotid surgery: the
standard of care? Otolaryngol-Head nad Neck Surg. 1998;
5: 468–470.
11. Wennmo C. Facial nerve monitoring in parotid surgery. International Congress Series. 2003; 1240: 657–660.
12. Brennan J, Moore EJ, Shuler KJ. Prospective analysis of
the efficacy of continuous intraoperative nerve monitoring
during thyroidectomy, parathyroidectomy and parotidectomy. Otolaryngol-Head nad Neck Surg. 2001; 5: 537–543.
13. Marchesi M, Biffoni M, Trinchi S, Turriziani V, Campana
FP. Facial nerve function after parotidectomyfor neoplasms
with deep localization. Surg Today. 2006; 4: 308–311.
14. Myers EN, Ferris RL. Salivary gland disorders. New York:
Springer; 2007. s. 237–246.
15. Backous DD, Djalilian HR, Gidley PW, Leonetti JP, Marzo
SJ, Morrison D i wsp. Facial nerve grading system 2.0.
Otolaryngol-Head nad Neck Surg. 2009; 4: 445–450.
305
306
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
16. Grosheva M, Klussmann JP, Grimminger C, Wittekindt
17. Thiede O,Klusener T, Sielenkamper A, Van Aken H, Stoll
C, Beutner D, Pantel M i wsp. Electromyographic fa-
W, Schmal F. Interference between muscle relaxation and
cial nerve monitoring during parotidectomy for benign
facial nerve monitoring during parotidectomy. Acta Otola-
lesions does not improve the outcome of postoperative
ryngol. 2006; 4: 422–428.
facial nerve function: A prospective two-center trial. Laryngoscope. 2009; 12: 2299–2305.
2WRODU\QJRORJLD3ROVNDWRPQUZU]HVLHñSDěG]LHUQLN