WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
OSÓB FIZYCZNYCH W ŻYCIU PRYWATNYM (grupa ubezpieczeniowa 59)
1.
Ubezpieczający: .........................................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko/nazwa)
-
....................................................................................................................................................................
(Adres zamieszkania/siedziby)
.....................................................................................................................................................................................................
2.
PESEL*
REGON
NIP
Telefon .........................................................................
Ubezpieczony: ............................................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko/nazwa)
-
.....................................................................................................................................................................
(Adres zamieszkania/siedziby)
.....................................................................................................................................................................................................
PESEL*
REGON
NIP
Osoby zgłaszane do objęcia ochroną ubezpieczeniową:
Telefon .........................................................................
Osoby bliskie:1)
Imię i nazwisko
1)
PESEL
osoba bliska – małżonek, konkubent, wstępny, zstępny, brat, siostra, ojczym, macocha, pasierb, teść, teściowa, zięć, synowa, przysposobiony, przysposobiający,
pozostający pod opieką i przyjęty na wychowanie w ramach rodziny zastępczej w rozumieniu przepisów prawa.
Pomoc domowa:
Imię i nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
3.
Czy Ubezpieczony jest posiadaczem budynku mieszkalnego:
4.
Okres ubezpieczenia: od
5.
Suma gwarancyjna:
TAK
NIE
do
na wszystkie wypadki ubezpieczeniowe
złotych
złotych
6.
na jeden wypadek ubezpieczeniowy
Franszyza redukcyjna – udział własny w szkodzie (dotyczy zakresu podstawowego):
7.
brak
%
złotych
Rozszerzenie podstawowego zakresu ubezpieczenia o dodatkowe ryzyka – klauzule dodatkowe:
Rozszerzenie podstawowe zakresu ubezpieczenia
– Klauzule dodatkowe
1
2
Klauzula nr 1 – Rozszerzenie zakresu terytorialnego odpowiedzialności
o szkody będące następstwem wypadków ubezpieczeniowych, które zaszły
na terenie całego świata z wyłączeniem USA i Kanady.
Limit
odpowiedzialności
– w zł
3
Franszyza
redukcyjna
(udział własny
w szkodzie) 2)
– % / zł
4
Informacje dodatkowe
5
Klauzula nr 3 – Rozszerzenie zakresu terytorialnego odpowiedzialności
o szkody będące następstwem wypadków ubezpieczeniowych, które zaszły
na terenie całego świata.
Klauzula nr 3A – Rozszerzenie zakresu terytorialnego o szkody będące
następstwem wypadków ubezpieczeniowych, które zaszły na terenie Unii
Europejskiej oraz Chorwacji, Islandii, Norwegii, Szwajcarii.
Klauzula nr 4 – Rozszerzenie zakresu odpowiedzialności o szkody powstałe
w mieniu, z którego Ubezpieczony korzystał na podstawie umowy najmu,
dzierżawy, użytkowania, użyczenia, leasingu lub innej podobnej formy korzystania z cudzej rzeczy.
Maksymalny limit odpowiedzialności – 50% sumy gwarancyjnej
Rodzaj wynajmowanego mienia:
Klauzula nr 5 – Rozszerzenie zakresu odpowiedzialności o szkody wyrządzone
przez posiadane psy agresywne.
Posiadane psy i ich liczba:
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy, KRS 0000009831, NIP 526-025-10-49, wysokość kapitału zakładowego: 86 352 300,00 zł, kapitał wpłacony w całości
4-38-PZU SA-6348/III
1
2
Klauzula nr 6 – Rozszerzenie zakresu o szkody wyrządzone przez posiadane
zwierzęta egzotyczne.
4
3
Klauzula nr 7 – Rozszerzenie zakresu o szkody powstałe z tytułu posiadania
lub używania koni.
5
Posiadanie zwierzęta egzotyczne
i ich liczba:
Posiadanie konie i ich liczba:
Klauzula nr 8 – Rozszerzenie zakresu o szkody powstałe z tytułu posiadania
pasieki.
Klauzula nr 9 – Rozszerzenie zakresu o szkody powstałe z tytułu posiadania
uczestnictwa w polowaniach.
Maksymalny limit odpowiedzialności sumy – 70% sumy gwarancyjnej.
Rodzaj posiadanej broni/amunicji:
Klauzula nr 10 – Rozszerzenie zakresu o szkody powstałe z tytułu posiadania
lub używania broni palnej, pneumatycznej oraz amunicji do tej broni.
Maksymalny limit odpowiedzialności sumy – 70% sumy gwarancyjnej.
Rodzaj posiadanej broni/amunicji:
Klauzula nr 11 – Rozszerzenie zakresu o szkody powstałe z tytułu posiadania
lub używania małych jednostek pływających.
Maksymalny limit odpowiedzialności sumy – 50% sumy gwarancyjnej.
Rodzaj sprzętu pływającego:
Posiadane psy i ich liczba:
Klauzula nr 12 – Rozszerzenie zakresu o szkody wyrządzone wskutek
amatorskiego uprawiania snowboardu.
Klauzula nr 13 – Rozszerzenie zakresu o szkody w związku z posiadaniem, kierowaniem lub używaniem pojazdów mechanicznych nie podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej pojazdów mechanicznych.
Maksymalny limit odpowiedzialności – 70% sumy gwarancyjnej.
2)
w przypadku rezygnacji z franszyzy redukcyjnej pole przekreślić „x” lub wpisać słowo „brak”
8. Czy w okresie 3 ostatnich lat Ubezpieczony posiadał ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej osób fizycznych
w życiu prywatnym?
TAK
1)
NIE
Jeżeli „TAK”, prosimy o podanie następujących informacji:
nazwy zakładów ubezpieczeń i okresy ubezpieczenia: .......................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
2)
ilość i wysokość zgłoszonych roszczeń oraz wypłaconych odszkodowań (data wypłaty): ....................................................
............................................................................................................................................................................................
W ciągu ostatnich 3 lat wypłacone zostały ................. odszkodowania na łączną kwotę ............................................ zł.
9. Rozłożenie płatności na raty:
TAK
NIE
Ilość rat ..........
PZU SA ZASTRZEGA SOBIE PRAWO DO ZADAWANIA PYTAŃ DODATKOWYCH, NIEZBĘDNYCH DO WŁAŚCIWEJ OCENY RYZYKA
10. Oświadczenie
Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty.
..........................................................., data ................................. r.
................................................................
(podpis ubezpieczającego)
(miejscowość)
NA PODSTAWIE ART. 815 KODEKSU CYWILNEGO PODANIE INFORMACJI WYMAGANYCH DO ZAWARCIA UMOWY UBEZPIECZENIA JEST OBOWIĄZKOWE.
właściwe zaznaczyć
*) niepotrzebne skreślić
**) dotyczy tylko osób fizycznych
*KALKULACJA SKŁADKI – WYPEŁNIA PZU SA
ZAKRES
UBEZPIECZENIA
Kod/
nr stat.
Zakres podstawowy
100
Klauzula nr 1
101
Klauzula nr 2
102
Klauzula nr 3
103
Klauzula nr 3A
104
Klauzula nr 4
107
Klauzula nr 5
108
Klauzula nr 6
109
Klauzula nr 7
110
Klauzula nr 8
111
Klauzula nr 9
112
Klauzula nr 10
113
Klauzula nr 11
114
Klauzula nr 12
115
Klauzula nr 13
116
SKŁADKA
PODSTAWOWA
Zwyżka za
szkodowość
–w%
Zniżka
za franszyzę
redukcyjną
–w%
Zniżka
za franszyzę
redukcyjną
–w%
Zniżka za zawarcie
zbiorowej umowy
ubezpieczenia
–w%
RAZEM:
Zniżka promocyjna ......................................................................... – w %
Zniżka promocyjna ......................................................................... – w %
Zniżka promocyjna ......................................................................... – w %
Zwyżka za ratalny schemat płatności – w %
SKŁADKA DO ZAPŁATY:
SKŁADKA
NALEŻNA