Formularz aplikacyjny

Formularz aplikacyjny
Formularz aplikacyjny dla cudzoziemców, uprawnionych do podejmowania studiów na
zasadach innych niż obowiązujące obywateli polskich
na rok akademicki 2014 / 2015
PONIŻSZE POLA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI W JĘZYKU POLSKIM.
NIEKOMPLETNIE LUB NIECZYTELNIE WYPEŁNIONY FORMULARZ NIE BĘDZIE PRZYJMOWANY
1.
POSIADAM POLSKIE OBYWATELSTWO:
TAK
NIE
2.
JESTEM OBYWATELEM UE:
TAK
NIE
3.
POSIADAM KARTĘ POLAKA:
TAK
NIE
Dane osobowe:
Nr Paszportu
Płeć
Nazwisko
Drugie imię
M
K
Imię
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia (rrrr/mm/dd)
Miejsce urodzenia (miasto, państwo)
Narodowość
Obywatelstwo
Adres staly:
Kraj
Miasto
Ulica
Numer
e-mail
Telefon
Kod pocztowy
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres stały):
Kraj
Miasto
Ulica
Numer
[email protected]
Kod pocztowy
Strona 1
Formularz aplikacyjny
Wybór programu nauczania:
WYDZIAŁ
TRYB STUDIÓW
STOPIEŃ
stacjonarne /
niestacjonarne
I / II stopnia
KIERUNEK
1.
2.
UWAGA: jeśli starasz się o przyjęcie na kierunek Architektura i urbanistyka musisz pomyślnie zdać sprawdzian predyspozycji
do zawodu architekta
Znajomość języków obcych:
JĘZYK
POZIOM
CERTYFIKAT
OCENA
1.
2.
3.
4.
Edukacja:
Szkoła średnia
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
MIASTO, PAŃSTWO
OD
DO
NAUKA W LATACH
DATA UZYSKANIA ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI
NUMER ŚWIADECTWA DOJRZAŁOŚCI
PAŃSTWO
Uczelnie Wyższe
1
PEŁNA NAZWA UCZELNI
MIASTO, PAŃSTWO
1.
2.
3.
1
NAUKA W LATACH
OD
DO
OD
DO
OD
DO
UZYSKANE
DYPLOMY/CERTYFIKATY
dotyczy kandydatów na studia II stopnia
[email protected]
Strona 2
Formularz aplikacyjny
4.
Sposób finansowania pobytu na studiach
Czy zostało przydzielono Ci stypendium?
NIE
TAK
Jakie:……………………………………………………………………….…………………………………….…...………
Inne formy wsparcia finansowego (oszczędności, wsparcie rodziny, itp.):……………………..………..……………………….
5.
Zakwaterowanie
Chciał(a)bym zamieszkać w akademiku
TAK
NIE
Pamiętaj! Opłata za naukę nie obejmuje kosztów zakwaterowania. Miejsca w akademikach są ograniczone, a powyższa deklaracja
nie gwarantuje uzyskania miejsca. O przydzieleniu miejsca w akademiku decyduje kolejność zgłoszeń.
Planowany termin przyjazdu na studia:: ………………………………………..………………
6.
Kurs języka polskiego dla cudzoziemców
Opłata za studia nie obejmuje ceny kursu języka polskiego dla cudzoziemców
Jestem zainteresowany(a) udziałem w kursie języka polskiego dla cudzoziemców:
TAK
NIE
7. Skąd dowiedziałeś/aś się o Politechnice Gdańskiej:
znajomi
internet:………………………………………………..……………….…… (strona www)
targi edukacyjne:……………….........………………….…………….…(kraj, miasto)
Firma rekrutacyjna…………………………………………………………………………….
inne……………………………………………………………………………………………………
W przypadku zakwalifikowania się na studia, zabowiązuję się dostarczyć oryginały wymaganych dokumentów przed
rozpoczęciem studiów
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, zgodnie z ustawą z
dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 133 poz. 883.
MIEJSCOWOŚĆ
[email protected]
DATA
PODPIS
Strona 3