Kartę Zgłoszenia Dziecka

14-100 Ostróda, ul. Osiedle Młodych 7
Tel. 89-646-69-74, e-mail: [email protected]
...……………………………..
data wpływu
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Proszę o przyjęcie …..……………………………..……………….............……………………………………..
(imię i nazwisko dziecka)
do Przedszkola Niepublicznego „Remiś” w Ostródzie
od dnia …………..……………..…................
1. Dane dziecka:
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres zamieszkania,
Adres zameldowania
jeżeli jest inny niż adres
zamieszkania
Rodzeństwo /podać imiona
i rok urodzenia/
2.Dane rodziców/opiekunów prawnych dziecka
MATKA /OPIEKUNKA
OJCIEC /OPIEKUN
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
jeżeli jest inny niż adres
zamieszkania,
Telefon kontaktowy
/domowy, komórkowy/
Nazwa i adres zakładu
pracy, telefon,
stanowisko,
godziny pracy
Inne ważne informacje o dziecku lub rodzinie /choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie, rodzina
zastępcza i inne sytuacje/ . Proszę wpisać poniżej.
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli w porządku
preferowanych:
- od najbardziej do najmniej
1/ . ..……………………………………………………………………………………………………………...
2/ ………………………………………………………………………………………………………………..
3/ ………………………………………………………………………………………………………………...
4/ ………………………………………………………………………………………………………………..
5/ ………………………………………………………………………………………………………………..
4. Inne oświadczenia i zobowiązania rodziców:
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłat związanych z utrzymaniem i wyżywieniem dziecka
w przedszkolu, do informowania o zmianie danych osobowych zawartych we wniosku oraz o chorobach
zakaźnych występujących u dziecka.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją
do przedszkola i z realizacją zadań statutowych przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r. Nr 1182, z późn. zm.).
Wyrażam / nie wyrażam * zgodę/y na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, Internet,
telewizja) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola.
Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka .
Ostróda, dnia ………………………...
.…………………………………………
(czytelny podpis matki/opiekunki)
..………………..…………………….
(czytelny podpis ojca/opiekuna)
5. Rozpatrzenie zgłoszenia
. ……………………………………………………
został(a)/ nie został(a)* przyjęty(a)
(imię i nazwisko dziecka)
do Przedszkola Niepublicznego „Remiś” w Ostródzie od dnia …………………………….…….
…………………………………………….
(data i podpis dyrektora przedszkola)
* niepotrzebne skreślić