Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość
Transkrypt
Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość
Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość. Konieczne wypełnienie karty w całości. Niepubliczne Specjalne Przedszkole dla Dzieci Niepełnosprawnych „Słoneczko” ul. Wysoka 21, 97-300 Piotrków Trybunalski tel./fax (44) 645 96 40 www.centrumszansa.pl KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 20 …… / …… I. INFORMACJE O DZIECKU Dane osobowe dziecka PESEL Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__________| |__________| |_____________________| Drugie imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| |_____________________________________________| Adres zamieszkania dziecka Ulica nr domu nr lokalu |_______________________________________| |__________| |__________| Kod Miejscowość |__|__| - |__|__|__| |_____________________| |______________________| Poczta Gmina |__________________________| Adres zameldowania dziecka Ulica nr domu nr lokalu |_______________________________________| |__________| |__________| Kod Miejscowość |__|__| - |__|__|__| |_____________________| |______________________| Poczta Gmina |__________________________| II. DEKLAROWANA LICZBA GODZIN POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU od |__________| do |__________| 1. Dziecko będzie korzystało ( zaznaczyć X ): [__] dowóz [__] posiłek (obiad) 2. Odległość od przedszkola ( zaznaczyć X ): [__] z terenu miasta [__] z terenu gminy [__] z terenu powiatu [__] spoza powiatu III. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW W przypadku przyjęcia dziecka do placówki, zobowiązuję się do: przestrzegania postanowień statutu przedszkola podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka uczestnictwa w zebraniach rodziców IV. INFORMACJE DODATKOWE ( wpisać „TAK” lub „NIE” ) Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych: matka ojciec Dziecko w rodzinie zastępczej Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dziecko posiada opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju Rodzeństwo dziecka uczęszcza do tej samej placówki |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| Rodzeństwo ( podać imiona i rok urodzenia ) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Podpis czytelny: rodziców / opiekunów …………………………………………………… V. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW MATKA (imię i nazwisko) ……………………………………… adres zamieszkania………………….. …........................................................ tel. kontaktowy……………………… adres e-mail ……………………….. zakład pracy OJCIEC (imię i nazwisko) ……………………………………… …........................................................ …....................................................... …....................................................... …....................................................... zakład pracy ……………………………………… ……………………………………… pieczęć zakładu pracy pieczęć zakładu pracy Adres szkoły rejonowej ( pełna nazwa) do której dziecko należy: …………………………………………………………………………………............ Telefon do natychmiastowego kontaktu (KONIECZNIE) podać aktualny, zawsze dostępny numer) ………………………....... OŚWIADCZENIE Oświadczam że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. O prawie autorskim i prawach pokrewnych (DZ U z 2000r., Nr 80, poz 904) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach(prasa, internet, telewizja) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola ............................................ data …................................. podpis ojca (opiekuna) ….................................... podpis matki (opiekuna) INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY, zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 18.03.1993 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. Urz. MEN nr 4/93 poz. 12), są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę. ……………… ……………………………… ……………………………… czytelny podpis ojca_ data czytelny podpis matki Decyzja o przyjęciu: Dyrekcja Przedszkola w dniu …............................... zakwalifikowała / nie zakwalifikowała.................... …................................................................................................................................................ Podpis Dyrektora ….........................................