Pobierz - Gmina Krasiczyn

……………………………………………………………
miejscowość i data
Gmina Krasiczyn
(nazwa odpowiedniego organu)
Krasiczyn 177
37-741 Krasiczyn
(adres)
WNIOSKODAWCA
Imię i nazwisko ......................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................
PESEL ...................................................................................................
Seria nr dowodu osobistego .....................................................................
NIP .......................................................................................................
Nr telefonu.............................................................................................
WNIOSEK
o zawarcie umowy o (dostarczanie wody i odprowadzenie ścieków)*
Wnioskuję o zawarcie umowy o (dostarczanie wody i odprowadzenie ścieków)*:
1. dla nieruchomości położonej w miejscowości …......................................................
...............................................................................................................................
działka nr .................................... nr wodomierza ......................................................
2. ...........................................................................................................................
(tytuł prawny do korzystania z obiektu budowlanego – np. „własność”)
3. Liczba osób zamieszkałych ………………………………………………………………………………………………….
.........................................................
(podpis wnioskodawcy)
-----------------------------* niepotrzebne skreślić