WNIOSEK O zawarcie umowy na odbiór ścieków 1.Proszę o

WNIOSEK
O zawarcie umowy na odbiór ścieków
1.Proszę o zawarcie umowy na odbiór ścieków na cele ¹ :
1) bytowe
2) przemysłowe
z obiektu w miejscowości ………………………………………………………………...……………...
przy ulicy……………………………………………………………………...……...………………......
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej
………………………………………………………………………………………………...………….
2. Dane wnioskodawcy ²:
1) Nazwa / Imię i Nazwisko…………………..…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2) Adres: ………………………………………………………………………...……………………….
3) PESEL
4) NIP 
(dotyczy prowadzących działalność gospodarczą)
5) Nr telefonu
3. Ścieki odprowadzane są do kanalizacji sanitarnej od dnia .………………………….………………
Stan wodomierza głównego…………….…… Ø ………..…Nr…………………..….……………...
Stan wodomierza bezpowrotnego zużycia wody ……...……… Ø …………Nr………….…………
Stan wodomierza na własnym ujęciu …………….…… Ø …………..…Nr………………..….……
4. Oświadczam, że jestem ………………………………………………….………… ³ nieruchomości.
5. Adres do korespondencji 4 …………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..…………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wodociągi i Kanalizacja Sp. z o.o. w
Opolu ul Oleska 64 45-222 Opole w zakresie niezbędnym do zawarcia umowy o dostawie wody i odbiór
ścieków oraz dokonania rozliczenia z tego tytułu. (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn.
29.08.1997r.: tj Dz. U. z 2002 Nr 101 poz.926).
………………………………
DATA
………………..……………………….
CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY
UWAGA !
Do wniosku należy dołączyć:
1. tytuł prawny do zajmowanego obiektu, posesji
2. zaświadczenie o prowadzonej działalności gospodarczej 5
3. NIP 6
4. REGON 7
5. protokół odbioru końcowego przyłącza kanalizacyjnego
6. powykonawczy namiar geodezyjny przyłącza kanalizacyjnego
zaznaczyć właściwe
wypełnić drukiem
3rodzaj tytułu prawnego
4wypełnić jeśli jest inny niż w pkt. 2
5,6,7 dotyczy prowadzących działalność gospodarczą
12-