Skalbmierz, dnia.................... r Gatunek drzewa lub krzewu Ilość

Skalbmierz, dnia.................... r
...................................................................
(imię i nazwisko)
....................................................................
.....................................................................
(adres)
.....................................................................
(telefon)
Burmistrz Miasta i Gminy
Skalbmierz
Wniosek
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie niżej wymienionych drzew lub
krzewów* z działki nr. ewid. …………położonej w miejscowości ……………………………..
gm. Skalbmierz:
Gatunek drzewa lub
krzewu
Ilość Sztuk
Obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości
130 cm., lub powierzchnia terenu z którego zostaną
usunięte krzewy*
- tytuł prawny władania nieruchomości z której będą usuwane drzewa (podać numer aktu i
którego dnia wydany) ……………………………… ……………….……………………………
- Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa lub krzewy*………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
- Przyczyna usunięcia drzewa lub krzewu ……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
- Termin planowanego usunięcia drzewa……………………………………………………..
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy w niniejszym oświadczeniu zgodnie z art. 233
KK Oświadczam że granice działki są mi znane oraz że drzewa nie rosną w granicy ani też nie są
przedmiotem sporu z sąsiadem.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Miasta i Gminy Skalbmierz
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 ze zm.)
……………………............
(podpis)
Załączniki:
1. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.
*Niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 1 do wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością
do wydania zezwolenia na wycięcie drzew lub krzewów
Ja niżej podpisany(a)
................................................................................................
.........
(imię nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie
zezwolenia na wycięcie drzew i krzewów albo osoby
uprawnionej do reprezentowania osoby prawnej ubiegającej się o zezwolenie)
legitymujący(a) się
.........................................................................................................
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ
wydający)
urodzony(a)........................w.................................................................
(data)
(miejsce)
zamieszkały(a).......................................................................................
(dokładny adres)
po zapoznaniu się z art. 83 ust. 4 pkt. 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r
o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, poz. 880)
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowani
a nieruchomością oznaczoną
w
ewidencji gruntów i budynków jako działka(i)
nr..............................w
obrębie
geodezyjnym.............................................
na uzyskanie zezwolenia na wycięcie drzew i
krzewów, wynikające z tytułu:
1. własności
2. współwłasności ..........................................
.................................
(wskazanie współwłaścicieli
imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
..........................................................................................
..................
......................................................................................
...................................................
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wycięcie drzew i krzewów objętych
wnioskiem o zezwolenie na wycięcie drzew i krzewów z dnia ..............................
3. użytkowania wieczystego.................................................
......................
4. trwałego zarządu..................................................................................
wynikające z następujących dokumentów
1
potwierdzających powyższe prawo do
dysponowania nieruchomością....................................................................
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie
w niniejszym oświadczeniu
nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
................................. ..............................
(miejscowość, data
) (podpis)
1 Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością
Załącznik nr 2 do wniosku
o wydanie zezwolenia na usuni
ę
cie drzew lub
krzewów
Szkic sytuacyjny działki nr................. położonej
w.....................................z naniesionymi drzewam