WÓJT GMINY ZIELONA GÓRA ul. Gen. Jarosława Dąbrowskiego 41

.......................................................................
.....................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(miejscowość, data)
........................................................................
(adres zamieszkania)
........................................................................
(nr telefonu kontaktowego)
WÓJT GMINY
ZIELONA GÓRA
ul. Gen. Jarosława Dąbrowskiego 41
65 – 021 Zielona Góra
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW
[art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009 r., Nr 151, poz. 1220 z późn. zm. )]
1. Lokalizacja (położenie) drzew, krzewów:
- nazwa obrębu geodezyjnego (wieś) ...............................................................................................
- numer działki ..................................................................................................................................
- tytuł prawny władania nieruchomością ........................................................................................
- numer działki sąsiedniej .................................................................................................................
(wypełnić w przypadku drzewa rosnącego na granicy lub w zbliżeniu do granicy działki sąsiedniej)
2. Nazwa, gatunek drzewa, obwód pnia mierzony na wysokości 130 cm nad ziemią, [ilość w szt.]
- wyszczególnić w tabeli na drugiej stronie wniosku;
(UWAGA: Jeżeli pień drzewa rozwidla się na wysokości mniejszej niż 130 cm nad ziemią, każdy pień traktuje się
jako odrębne drzewo)
3. Nazwa, gatunek krzewów, wielkość powierzchni w [m2] z której zostaną usunięte krzewy:
- wyszczególnić w tabeli na drugiej stronie wniosku;
4. Rysunek lub mapę określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości
(złączyć do wniosku);
5. Przeznaczenie terenu na którym rosną drzewa lub krzewy .................................................................
…................................................................................................................................................................
6. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu .......................................................................
.....................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
...…..............................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................
7. Termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu………………………………………………………
TABELA NR 1
Wykaz drzew lub krzewów wnioskowanych do usunięcia
LP
Nazwa gatunku drzewa
lub krzewu
Obwód pnia
drzewa w cm
(mierzony na
wys. 130 cm)
Ilość
[szt]
Powierzchnia
(dotyczy
wyłącznie
krzewów)
[m2]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
………………….……………………………………………….
własnoręczny podpis wnioskodawcy
………………….……………………………………………….
własnoręczny podpis wnioskodawcy
UWAGI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jeżeli nieruchomość stanowi współwłasność kilku osób, wniosek podpisać muszą wszyscy współwłaściciele.
W przypadku wspólności ustawowej małżeńskiej, wniosek powinien być podpisany przez obu małżonków.
Jeżeli posiadacz nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym, (jest najemcą, dzierżawcą itp.) - do wniosku należy
załączyć pisemną zgodę właściciela terenu, na usunięcie drzew lub krzewów.
W przypadku drzew lub krzewów rosnących na granicy dwóch posesji, wniosek powinien być podpisany przez obu posiadaczy /
właścicieli sąsiadujących nieruchomości.
Obowiązek znajomości przebiegu i wskazania granic nieruchomości, spoczywa na wnioskodawcy (posiadaczu/właścicielu
nieruchomości)
Miejsce załatwienia sprawy – Referat Gospodarki Gruntami, pokój nr 308 tel. 068 475-56-91.
Termin załatwienia do 30 dni a w przypadkach złożonych do 60 dni.