Oświadczenie o stanie technicznym instalacji wodociągowej

Rejonowe Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Spółka z o.o.
ul. Jagiellońska 8, 32-500 Chrzanów
Załącznik Nr 4
OŚWIADCZENIE
O STANIE TECHNICZNYM INSTALACJI, URZĄDZEŃ WODOCIĄGOWYCH
PRZYŁĄCZANYCH DO SIECI RPWIK SP. Z O.O. CHRZANÓW
1. PRZYŁĄCZANY PODMIOT
imię
nazwisko
nazwa firmy – adres zamieszkania (siedziba firmy)
kod pocztowy
poczta
miejscowość
nr domu
ulica
nr lokalu
nr telefonu
2. OBIEKT
określenie obiektu: np. dom jednorodzinny, magazyn, zakład produkcyjny, obiekt handlowy.
gmina
nr administracyjny
obiektu
miejscowość
ulica
nr działki
3. DANE SKŁADAJACEGO OŚWIADCZENIE
imię
kod pocztowy
nazwisko
miejscowość
nazwa firmy
ulica
nr domu
nr lokalu
Oświadczam, że instalacja wodociągowa wraz z urządzeniami w powyższym obiekcie
(od miejsca rozgraniczenia własności) została wykonana i sprawdzona zgodnie
z obowiązującymi przepisami prawa, oraz normami i nadaje się do przyłączenia, za co
przyjmuję całkowitą odpowiedzialność.
miejscowość, data
pieczęć i czytelny podpis
składającego oświadczenie: przyłączanego podmiotu,
pełnomocnika lub osoby posiadającej stosowne uprawnienie