PIELĘGNIARKA ŚRODOWISKA NAUCZANIA I WYCHOWANIA

Karta zgłoszenia
(PIELĘGNIARKA ŚRODOWISKA NAUCZANIA I WYCHOWANIA)
udziału w Konferencji szkoleniowej
która odbędzie się w dniu 6 listopada 2014 roku,
w Warszawskim Domu Technika NOT
Warszawa, ul. Czackiego 3/5
Zgłoszenie zostanie przyjęte pod warunkiem wypełnienia drukowanymi literami
wszystkich pól w karcie zgłoszenia i dokonania opłaty w terminie do dnia
30 września 2014r.
na konto Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, ul. Pory 78; 02-757 Warszawa
Deutsche Bank PBC S.A. 12 1910 1048 2262 0173 0461 0002 z dopiskiem
„Konferencja – 6 Listopada”)
Imię i nazwisko
Ulica:
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Adres do
korespondencji
Kod pocztowy
Nr telefonu:
e-mail:
kom.
stacjonarny:
fax:
Miejscowość / Kod pocztowy / Ulica / Nazwa Zakładu
Adres miejsca pracy
Nr telefonu:
kom.
e-mail:
fax:
stacjonarny
Stanowisko
Dane do wystawienia faktury VAT
Imię, nazwisko lub nazwa instytucji na którą ma być wystawiona faktura VAT:
......................................................................................................................................................
Adres (z kodem)
……………………………………………………………...............................
NIP
Czytelny podpis uczestnika (jeżeli opłatę uiszcza sam) lub
podpis i pieczątka dyrektora zakładu, lub przewodniczącej ORPiP
pieczątka instytucji*
* dotyczy osób zgłoszonych przez ww. instytucje
1