Wniosek zgloszenia na kurs-szkolenie PCMG

Powiatowe Centrum Medyczne Sp.z.o.o.
ul. Piotra Skargi 10; 05-600 Grójec
Tel. 48 664 91 01 Fax: 48 664 21 81
WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY NA KURS / SZKOLENIE
Temat kursu /szkolenia
Data kursu /szkolenia
DANE OSOBOWE
1. Imię (imiona ) i nazwisko
2. Nazwisko rodowe
3. Imię ojca
4. Data urodzenia
5. NIP
6. Numer prawa
wykonywania zawodu
Miejsce urodzenia
PESEL
Data wydania
7. Numer rejestru
DANE ADRESOWE
8. Adres zamieszkania
kod pocztowy, miejscowość,
ulica, numer domu, mieszkania
9. Adres do korespondencji
kod pocztowy, miejscowość,
ulica, numer domu, mieszkania
10. Nr telefonu
stacjonarnego/
komórkowego, e-mail
11. Aktualne miejsce pracy/
Nazwa zakładu pracy
12. Adres zakładu pracy
kod pocztowy, miejscowość,
ulica, numer domu, mieszkania
13. Nr telefonu zakładu
pracy
14. NIP zakładu pracy
15. Stanowisko w miejscu
pracy /nazwa oddziału
16. Nazwa ukończonej
szkoły medycznej
17. Numer i rok uzyskania
dyplomu
Powiatowe Centrum Medyczne Sp.z.o.o.
ul. Piotra Skargi 10; 05-600 Grójec
Tel. 48 664 91 01 Fax: 48 664 21 81
18. Staż pracy w zawodzie
Zgodnie z tematem
kursu /szkolenia
19. Ukończone kursy/
szkolenia dot. kształcenia
podyplomowego
pielęgniarek i położnych
z okresu ostatnich pięciu lat
Koszty szkolenia w wysokości pokrywa ...........................................................................................
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na zbieranie, przechowywanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych przez PCMG Sp. z o. o. w zakresie
niezbędnym do prowadzenia kursu / szkolenia i wydania stosownych dokumentów , zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
( Dz. U. 2016r. poz. 922 z późn. zm. )
..................................................................................
Miejscowość, data , czytelny podpis uczestnika
Oświadczam, że jestem ubezpieczona/y od następstw nieszczęśliwych wypadków, oraz od odpowiedzialności cywilnej.
…............................................................................
Miejscowość, data , czytelny podpis uczestnika
WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY *
dotyczy osób kierowanych przez zakład pracy
…..........................................................................
Pieczątka zakładu pracy
Potwierdzam zgodność danych zawartych we wniosku, oraz wyrażam zgodę na odbycie
szkolenia w ramach:
.........................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................
…...........................................................................
Data, pieczątka i podpis pracodawcy
Załącznik:
Wymagany zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 29.10.2003r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek
i położnych ( Dz. U. 2003 nr 197 poz 1923):
1. Kserokopia prawa wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza/położnej* właściwe zakreślić
2.
Zaświadczenie o zatrudnieniu* ważne przez okres 1 miesiąca