ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W WARSZTATACH

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W WARSZTATACH
KOMPUTEROWYCH
15-25.10.2014 - Lublin
DANE UCZESTNIKA/CZKI SZKOLENIA:
Imię i Nazwisko
……………………………………………………………………
Data urodzenia
……………………………………………………………………
Adres zameldowania
……………….………………………..…………………………….…Adres zamieszkania,
jeśli różny od zameldowania
…................................................................................................
Telefon ……………………………..………………………………
E-mail …………………………………………………………………
Czy ma Pan/Pani orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane ze
względu na choroby/uszkodzenie narządu wzroku i/lub słuchu?
Proszę podać jakie.
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jaki stopień niepełnosprawności został stwierdzony na orzeczeniu?
…………………………………………………………………………………………………….…
OBSŁUGA SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO
 Czy korzysta Pan/i z komputera ?
tak
nie
 Czy korzysta Pan/i Internetu ?
tak
nie
 Jak często korzysta Pan/i z komputera i Internetu?
kilka razy dziennie
raz dziennie
raz w tygodniu
rzadziej
 Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania dotyczące korzystania
z komputera i Internetu:
Czy potrafi Pan/i pisać na klawiaturze
tak
nie
Czy potrafi Pan/i zapisać i odnaleźć plik
tak
nie
Czy potrafi Pan/i napisać prosty tekst
tak
nie
Czy potrafi Pan/i wyszukać informację w Internecie
tak
nie
Czy posiada Pan/i własną pocztę elektroniczną
tak
nie
Czy pracuje Pan/i w programie Excel
tak
nie
 Z jakich programów korzysta Pan/i najczęściej obsługując
komputer i Internet?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
 Czy brał/a Pan/Pani udział w szkoleniach komputerowych lub czy
korzystał/a Pan/Pani z zajęć indywidualnych ? Jeśli tak czego się
w ich czasie Pan/i nauczył/a?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 Dlaczego chce Pan/Pani wziąć udział w szkoleniu?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 Z jaką wiedzą chciałby/chciałaby pan/Pani wyjechać z warsztatów?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
DANE DOTYCZĄCE FUNKCJONOWANIA
 Sposób porozumiewania się z otoczeniem (prosimy podkreślić):
a. mowa ustna odbierana drogą słuchową
b. mowa odczytywana wzrokowo z ruchu ust
c. język migowy odbierany dotykiem
d. język migowy odbierany wzrokiem
e. pismo brajla
f. pismo powiększone
g. alfabet Lorma
h. łaciński alfabet kreślony do dłoni,
i. znaki znane tylko najbliższemu otoczeniu,
 Schorzenie narządu wzroku, schorzenie obu oczu, jednego oka, pole
widzenia?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Widzę:
a. całkowicie nie widzę
b. mam tylko poczucie światła
c. tylko plamy i kontury
d. obiekty:
 jeśli się do nich przybliżę
 jeśli zastosuję dodatkowe oświetlenie
 przy zastosowaniu pomocy optycznych (lupa, monookular, itp.)
 bez zastosowania żadnych pomocy, ułatwień
 Schorzenie słuchu, ubytek jednostronny czy obustronny, ilość
decybeli, aparaty słuchowe?
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
 Słyszę:
 całkowicie nie słyszę
 słyszę tylko niektóre dźwięki otoczenia w aparatach
słuchowych
 słyszę drugą osobę w aparatach słuchowych
 słyszę drugą osobę bez aparatów słuchowych
 Poruszam się:
a. samodzielnie bez przewodnika i białej laski
 wszędzie, w terenie znanym i nieznanym,
 tylko w najbliższym otoczeniu poza domem (np. dojście do
sklepu, w okolicy domu, itp.),
 tylko we własnym mieszkaniu
b. z przewodnikiem:
 wszędzie – w terenie znanym i nieznanym,
 tylko w niektórych sytuacjach, jakich?
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
c. z białą laską:
 wszędzie – w terenie znanym i nieznanym,
 tylko w niektórych sytuacjach, jakich?
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
 Czy oprócz uszkodzenia wzroku i słuchu ma Pan/i jakieś inne
trwałe uszkodzenia lub problemy zdrowotne?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
 W warsztatach będę uczestniczyć:
a.
całkowicie samodzielnie,
b.
samodzielnie, ale oczekuję pomocy tłumacza/kiprzewodnika/ki lub wolontariusza/ki w konkretnych
czynnościach codziennych, jakich?
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
c.

z tłumaczem –przewodnikiem
Czy stosuje Pan/i specjalną dietę? Jaką?
………………………………………………………………………………………………………
 W wolnych chwilach lubię:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
19. Czy posiada Pan/i własny komputer? Jeśli tak, to czy ma Pan/i
możliwość wzięcia go ze sobą na warsztaty?
…...................................................................................................................
......................................................................................................................
………………………….
data wypełnienia
…….……………..
podpis