Ciąża w niekomunikującym rogu szczątkowym macicy: opis dwóch
Transkrypt
Ciąża w niekomunikującym rogu szczątkowym macicy: opis dwóch
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 157-160, 2008 OPIS PRZYPADKU Ciąża w niekomunikującym rogu szczątkowym macicy – opis dwóch przypadków TOMASZ BANAŚ1, KRZYSZTOF MOSUR2, BARTŁOMIEJ BANAŚ2, ELŻBIETA PITYŃSKA-KORAB3, AGNIESZKA NAWARA1 Streszczenie Ciąża w rogu szczątkowym macicy występuje niezwykle rzadko i stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia kobiety. Praca prezentuje dwa przypadki ciąż w niekomunikującym rogu szczątkowym macicy. W pierwszym przypadku 28-letnia pacjentka zgłosiła się w 23. tygodniu ciąży 2, poród 2, stan po cięciu cesarskim z silnym bólem podbrzusza. W wykonanym przy przyjęciu badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono płód 1 martwy oraz płyn i skrzepy. W trakcie wykonanej ze wskazań życiowych laparotomii stwierdzono pęknięcie rogu szczątkowego macicy po stronie lewej i częściowe urodzenie martwego płodu do jamy otrzewnowej. Po wydobyciu płodu i łożyska wykonano resekcję lewego rogu szczątkowego wraz z przydatkami lewymi. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Przypadek drugi dotyczył 34-letniej pacjentki po cięciu cesarskim w ciąży 2, u której z uwagi na zagrażającą rzucawkę i silne dolegliwości bólowe brzucha w 35. tygodniu ciąży wykonano cięcie cesarskie i urodzono żywego noworodka płci męskiej o ciężarze ciała 1700 g, 7 punktów w skali Apgar. Inspekcja jamy otrzewnowej wykazała, że była to ciąża w prawym rogu szczątkowym macicy. Wykonano resekcje prawego rogu szczątkowego wraz z prawymi przydatkami. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. ciąża w rogu szczątkowym, cięcie cesarskie, laparotomia Słowa kluczowe: Wstęp Częstość występowania wad wrodzonych żeńskiego narządu rodnego, do których zaliczamy między innymi macicę dwurożną z rogiem szczątkowym, oceniana jest na poziomie 0,3-1,6% [1]. W 90% przypadków obserwuje się brak komunikacji między jamą macicy a rogiem szczątkowym [2], jednakże w 36% przypadków róg szczątkowy wyściela endometrium o prawidłowej budowie [3]. W wyniku migracji nasienia poprzez jamę otrzewnową możliwe jest zapłodnienie i rozwój ciąży w niekomunikującym rogu szczątkowym [4]. Ciąża w rogu szczątkowym jest niezwykle rzadka i występuje w około 1 przypadku na 40 000 do 140 000 ciąż [5, 6]. Postawienie prawidłowego rozpoznania jest często bardzo trudne z uwagi na fakt, że w I trymestrze obraz ultrasonograficzny może sugerować ciążę jajowodową lub śródścienną [7]. Przypadek 1 28-letnia pacjentka została przyjęta w trybie pilnym w 23. tygodniu ciąży 2, poród 2 z powodu silnych dolegliwości bólowych brzucha. W wywiadzie ciąża 1 o przebiegu prawidłowym zakończona przed 2 laty cięciem cesarskim ze wskazań okulistycznych, bez powikłań. W trakcie zabiegu cięcia cesarskiego rozpoznano lewostronny róg szczątkowy macicy. Wywiad w kierunku chorób przewlekłych, innych zabiegów operacyjnych i urazów ujemny. W badaniu fizykalnym przy przyjęciu stwierdzono: Pacjentka w stanie ogólnym ciężkim, przytomna zorientowana auto- i allopsychicznie, z tachypnoë (22 oddechy na minutę), tachykardią (akcja serca miarowa 105 uderzeń na minutę) i słabo wypełnionym tętnem na tętnicach obwodowych przy prawidłowym nawrocie kapilarnym. Ciśnienie tętnicze krwi mierzone metodą Korotkova na prawej tętnicy ramiennej (CTK) 100/60 mm Hg. Skóra blada, wilgotna, z blizną po cięciu poprzecznym nadłonowym zagojona przez rychłozrost. Budowa ciała normosteniczna, odżywienie prawidłowe. Czaszka wysklepiona prawidłowo, opukowo niebolesna, szyja prawidłowa, tarczyca niepowiększona, ruchoma o prawidłowej konsystencji. Klatka piersiowa symetryczna, ruchoma oddechowo, nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy, wypuk jawny. Powłoki brzuszne wysklepione nieznacznie ponad poziomem klatki piersiowej, symetryczne, napięte, palpacyjnie bolesne z zaznaczonymi objawami otrzewnowymi. Trzon macicy trzy palce poniżej pępka twardy, bolesny. Układ mięśniowo-szkieletowy prawidłowy. W badaniu ginekologicznym stwierdzono: srom i krocze prawidłowe, pochwa prawidłowej długości i szerokości, część pochwowa stożkowata z zamkniętym ujściem zewnętrznym i makroskopowo prawidłową tarczą bez objawów krwawienia. Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu były następujące: HGB 10,1 g/dl; HCT 30,2%; RBC 3,28 mln/ml; WBC 13,2tys/ml; PLT 149 tys/ml; Na 144,6 mmol/l; K 4,46 mmol/l; Glukoza 4,2 mmol/l. Wykonano w trybie pilnym badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i stwierdzono: płód 1 bez widocznej akcji serca, obecny wolny płyn w jamie otrzewnowej oraz skrzepy w zatoce Douglasa. Na podstawie wywiadu medycznego, badania klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano ciążę obumarłą z krwawieniem do jamy otrzewnowej prawdopodobnie z pękniętego lewego rogu szczątkowego macicy. Pacjentka w trybie pilnym została zakwalifikowana do interwencji chirurgicznej. W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym cięciem poprzecznym, nadłonowym w miejscu blizny po Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Oddział Ginekologiczno-Położniczy, Szpital Rejonowy w Suchej Beskidzkiej 3 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Jarosławiu 1 2 158 T. Banaś, K. Mosur, B. Banaś et al. uprzednim cięciu cesarskim otwarto powłoki brzuszne. W jamie otrzewnowej stwierdzono około 1000 ml świeżej krwi oraz skrzepy, które odessano. Po odprowadzeniu jelit stwierdzono pęknięty lewy szczątkowy róg macicy wraz z martwym płodem częściowo znajdującym się w jamie brzusznej oraz żywe krwawienie z miejsca przyczepu lewych przydatków do rogu szczątkowego. Trzon macicy rozpulchniony, wielkością odpowiadający czternastotygodniowej ciąży. Wydobyto płód martwy płci męskiej o ciężarze ciała 330 g, a następnie łożysko. Zidentyfikowano i oklemowano miejsca krwawienia, a następnie okłuto, podwiązano i usunięto pęknięty lewy róg szczątkowy wraz z lewymi przydatkami uzyskując pełną hemostazę. Wykonano płukanie jamy otrzewnowej – całkowitą ilość utraconej krwi w oceniono na 1500 ml. Po sprawdzeniu zgodności materiału operacyjnego i ponownej kontroli hemostazy powłoki brzuszne zamknięto warstwowo. Pacjentka ekstubowana, przebieg zabiegu operacyjnego i znieczulenia ogólnego bez powikłań. W trakcie opieki pooperacyjnej przetoczono 480 ml koncentratu krwinek czerwonych. Pacjentka wypisana w stanie ogólnym dobrym w 7. dobie po zabiegu operacyjnym. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych: HGB 11,4/dl; HCT 35,0%; RBC 3,84 mln/ml; WBC 10,1 tys/ml; PLT 183 tys/ml, skierowano do poradni urologicznej celem oceny anatomii układu moczowego. Przypadek 2 34-letnia pacjentka przyjęta w 30. tygodniu ciąży 2 z powodu nadciśnienia w ciąży, białkomoczu i obrzęków kończyn dolnych. W wywiadzie ciąża pierwsza w wieku 24 lat, rozwiązana cięciem cesarskim z powodu położenia miednicowego płodu, przebieg ciąży porodu i połogu bez powikłań. Wywiad w kierunku chorób przewlekłych i zabiegów operacyjnych ujemny. Wywiad rodzinny niecharakterystyczny. W trakcie obecnej ciąży od 20. tygodnia wystąpiło nadciśnienie tętnicze leczone metylodopą w dobowej dawce doustnej 750 mg. Przy przyjęciu pacjentka w stanie ogólnym dobrym, tętno miarowe, prawidłowo wypełnione, akcja serca 82 uderzenia na minutę, CTK 170/100 mm Hg. Częstość oddechów 12 na minutę. Skóra różowa, prawidłowo ucieplniona, blizna z cięcia nadłonowego poprzecznego zagojona przez rychłozrost, błony śluzowe różowe, wilgotne. Czaszka wysklepiona prawidłowo, opukowo niebolesna. Tarczyca ruchoma, prawidłowej wielkości i konsystencji. Klatka piersiowa symetryczna, oddechowo ruchoma, osłuchowo na obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy, wypuk jawny. Powłoki brzuszne wysklepione symetrycznie nad poziomem klatki piersiowej, Dno macicy na wysokości trzy palce powyżej pępka, napięcie mięśnia macicy prawidłowe, brzuch miękki, palpacyjnie niebolesny, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka słyszalna. Srom, krocze prawidłowe, pochwa prawidłowej długości i szerokości, część pochwowa stożkowata o czystej makroskopowo tarczy, ujście zewnętrzne zamknięte. Krwawienia ani odpływania płynu owodniowego nie stwierdzono. Układ mięśniowo-szkieletowy bez odchyleń od normy. Wyniki badan laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu: HGB 13,2 g/dl; HCT 39,5%; RBC 4,14 mln/ml; WBC 12,4 tys/ml; PLT 215 tys/ml; Na 148,5 mmol/l; K 4,55 mmol/l; Glukoza 4,8 mmol/l; dobowa utrata białka z moczem 4,8 g/l. W badaniu ultrasonograficznym rozpoznano płód 1 żywy w położeniu podłużnym główkowym,, akcja serca płodu miarowa 148 uderzeń na minutę, łożysko w dnie i na ścianie przedniej typ I wg Grannuma bez cech odklejania, indeks płynu owodniowego 12 cm, biometria płodu odpowiadająca trzydziestemu pierwszemu tygodniowi ciąży, przewidywalna masa płodu 1090 g. Zgodnie z zaleceniami konsultującego nefrologa oraz specjalisty chorób wewnętrznych włączono dihydralazynę w dobowej dawce doustnej 100 mg oraz diazepam w dobowej dawce doustnej 5 mg oraz zwiększono dawkę metylodopy do 1000 mg na dobę. W trakcie kolejnych czterech tygodni hospitalizacji uzyskano poprawę stanu klinicznego oraz normalizacje dobowej utraty białka na średnim poziomie 1,8 g/dobę oraz średnie wartości CTK wynoszące 140/90 mm Hg. W trakcie hospitalizacji wykonano konsultacje okulistyczną stwierdzając: ostrość i pole widzenia oraz dno oka prawego i lewego prawidłowe. W badaniu neurologicznym odchyleń od normy nie stwierdzono. W 35. tygodniu ciąży, z powodu objawów zagrażającej rzucawki, pacjentkę zakwalifikowano do cięcia cesarskiego. Powłoki brzuszne otwarto z cięcia poprzecznego nadłonowego wycinając bliznę po cięciu cesarskim, stwierdzając w jamie otrzewnowej niewielką objętość płynu surowiczego i zhemolizowanej krwi. Mięsień macicy cięki, napięty. Po uwolnieniu płaszczyznowych zrostów w przednim załamku otrzewnej i odpreparowaniu pęcherza moczowego mięsień macicy nacięto poszerzając nacięcie na tępo i urodzono płód 1 żywy płci męskiej o ciężarze ciała 1700 g, 7 punktów w skali Apgar, a następnie, ze względu na obfite krwawienie, ręcznie wydobyto łożysko. W trakcie identyfikacji miejsc krwawienia stwierdzono trzon macicy rozpulchniony, wielkością odpowiadający osiemnastotygodniowej ciąży z niekomunikującym prawym rogiem szczątkowym, z którego wcześniej wydobyto płód. Z uwagi na obfite, trudne do identyfikacji krwawienie z rogu szczątkowego i pozostających z nim w łączności przydatków prawych usunięto prawe przydatki wraz z rogiem szczątkowym. Po uzyskaniu pełnej hemostazy wykonano płukanie jamy otrzewnowej i po potwierdzeniu zgodności materiału operacyjnego powłoki brzuszne zamknięto warstwowo. W trakcie pierwszych dni połogu uzyskano normalizacje wartości CTK niewymagającą dalszego leczenia hipotensyjnego. Pacjentka wypisana w stanie ogólnym dobrym bez obrzęków w osiemnastej dobie połogu wraz z dzieckiem w stanie ogólnym dobrym i ciężarze ciała 1900 g, została skierowana do poradni urologicznej celem oceny anatomii układu moczowego. Wynik badań laboratoryjnych pacjentki przy wypisie były następujące: HBG 12,7 g/dl; HCT 41,1%; RBC 4,24 M/μl; WBC 7,4 K/μl; PLT 420 K/μl; Na 143,5 Ciąża w niekomunikującym rogu szczątkowym macicy – opis dwóch przypadków mmol/l; K 4,37 mmol/l; Kreatynina 60,9 μmol/l; Mocznik 4,7 μmol/l; Kwas moczowy 226,8 μmol/l. Dyskusja Rozpoznanie zaawansowanej ciąży w rogu szczątkowym jest trudne [8, 9]. Należy jednak mieć na uwadze, że pęknięcie ciąży ekotopowej, zarówno jajowodowej, jak i jajnikowej, ma miejsce zwykle w 1. trymestrze ciąży, natomiast ciąże ektopowe stwierdzane w 2. i 3. trymestrze to przede wszystkim ciąże zlokalizowane w rogu szczątkowym lub w jamie brzusznej [10-12]. W wątpliwych diagnostycznie przypadkach postępowaniem z wyboru jest wykonanie obrazowania miednicy mniejszej metodą rezonansu magnetycznego (MRI), co pozwala nie tylko na prawie pewne postawienie rozpoznania lecz również ocenę inwazji łożyska w stosunku do otaczających tkanek, co jest niezwykle cenną informacją, w przypadku planowaniu dalszego postępowania klinicznego [7, 11, 13]. W pierwszym z prezentowanych przypadków do pęknięcia ciężarnego rogu szczątkowego doszło w 23. tygodniu ciąży. Dane z piśmiennictwa potwierdzają, że pęknięcie ciężarnego rogu szczątkowego macicy ma najczęściej miejsce w drugim trymestrze, a jedynie 10% przypadków osiąga trymestr trzeci, jak to miało miejsce w drugim opisywanym przypadku [14, 15]. W przypadku 26-letniej wieloródki stwierdzono obecność lewostronnego, niekomunikującego rogu szczątkowego macicy w trakcie poprzedniego cięcia cesarskiego. Róg szczątkowy nie został usunięty w trakcie wykonywanego cięcia cesarskiego, jak również w terminie późniejszym pacjentka nie zdecydowała się na operację jego usunięcia przed kolejną ciążą. W trakcie rutynowych badań ultrasonograficznych nie rozpoznano ciąży w rogu szczątkowym. Jednakże to wcześniej postawione rozpoznanie stanowiło bardzo ważną informację w momencie przyjęcia pacjentki do oddziału w stanie zagrożenia życia i wraz z wykonanym badaniem fizykalnym i badaniami dodatkowymi, pozwoliło na postawienie trafnego rozpoznania wstępnego, bez konieczności stosowania MRI, które potwierdzono śródoperacyjnie. W drugim z prezentowanych przypadków pacjentka również przebyła cięcie cesarskie, lecz nie podawała żadnych informacji sugerujących istnienie wady anatomicznej narządu rodnego. Kontrola dokumentacji medycznej wykazała, że w trakcie pierwszego cięcia cesarskiego rozpoznano macicę dwurożną z prawostronnym rogiem szczątkowym, jednakże pacjentka pominęła ten fakt przy przyjęciu oraz nie dysponowała karta wypisową z ówczesnej hospitalizacji. W tym przypadku bezpośrednim wskazaniem do rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie była zagrażająca rzucawka. Należy zauważyć, że stan przedrzucawkowy nie rozwinął się w pierwszej ciąży, nie było też nadciśnienia tętniczego ani białkomoczu. Obecnie wiadomo, że nadciśnienie tętnicze, białkomocz i obrzęki częściej występują u pierwiastek w porównaniu z wieloródkami [16]. W prezentowanym przypadku, implantacja łożyska w rogu szcząt- 159 kowym, która z założenia jest nieprawidłowa, może być uznana za przyczynę powstania zagrażającej rzucawki w myśl teorii, że zaburzona inwazja trofoblastu na początku ciąży może prowadzić to powstania stanu przedrzucawkowego w jej późniejszym okresie [17]. W analizie obejmującej 588 przypadków ciąż w rogu szczątkowym macicy rozpoznanych w latach 1900-1999. Nahum wykazał, że większość lokalizowała się w rogu niekomunikującym, a ryzyko pęknięcia rogu szczątkowego wynosiło 50% i w 80% występowało przed 3. trymestrem ciąży [18]. Wykazał również znaczny wzrost przeżywalności noworodków urodzonych z ciąż zlokalizowanych w rogu szczątkowym macicy, jak również zmniejszenie śmiertelności kobiet z 23% do mniej niż 0,5% w analizowanym okresie [18]. Na podstawie przedstawionych sytuacji klinicznych w oparciu o wyniki badań Nahuma powstają pytania: Czy w przypadku rozpoznania rogu szczątkowego macicy podczas cięcia cesarskiego, gdy płód znajduje się w jamie macicy, po jego wydobyciu i zamknięciu mięśnia macicy należy wykonać resekcję rogu szczątkowego? Czy w przypadku rozpoznania rogu szczątkowego macicy u kobiety nieciężarnej należy wykonać resekcje tej zmiany w trybie planowym, by ograniczyć ryzyko implantacji ciąży w rogu szczątkowym? Jeżeli tak, to czy metodą z wyboru powinna być laparoskopia, czy laparotomia oraz czy należy również usunąć ipsilateralny jajowód? Z uwagi na rzadkość ciąż w rogu szczątkowym macicy i brak odpowiedniego materiału klinicznego podstawowe znaczenie w odpowiedzi na powyższe pytania będą miały opinie ekspertów, jednakże zdaniem autorów przedstawiony problem wymaga dalszych badań. Piśmiennictwo [1] Sorensen S.S. (1988) Estimated prevalence of müllerian anomalies. Acta Obstet. Gynecol. Scand.; 67: 441-5. [2] O’Lary J.L., O`Lary L.A.(1963) Rudimentary horn pregnancy. Obstet. Gynecol. 22: 21-6. [3] Heinonen P.K. (1997) Unicornuate uterus and rudimentary horn. Fertil. Steril. 68: 224-30. [4] Nahum G.G., Stanislaw H., McMahon C. (2004) Preventing ectopic pregnancies: how often does transperitoneal transmigration of sperm occur in effecting human pregnancy? BJOG 11: 706-14. [5] Sfar E., Zine S., Bourghida S. et al. (1994) Pregnancy in a rudimentary uterine horn: main clinical forms. Five cases. Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 89: 21-6. [6] Johansen K. (1983) Pregnancy in a rudimentary horn. Obstet. Gynecol. 61: 565-7. [7] Ozeren S., Caliskan E., Corakci A. et al. (2004) Magnetic Resonance Imaging and Angiography for the Prerupture Diagnosis of Rudimentary Uterine Horn Pregnancy. Acta Radiol. 45: 878-1. [8] Basbug M., Soyuer I., Aygen E. (1997) Placenta accreata associated with rupture of a rudimentary horn pregnancy. Int. J. Gynecol. Obstet. 57: 199–201. [9] Kuscu N.K., Lacin S., Kartal O., Koyuncu F. (2002) Rupture of rudimentary horn pregnancy at the 15th week of gestation. A case report. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 102: 209-10. 160 T. Banaś, K. Mosur, B. Banaś et al. [10] Mallian V., Lee J.H.E. (2001) MR imaging and MR angiography of an abdominal pregnancy with placental infarction. Am. J. Roentgenol. 177: 1305-6. [11] McCarthy E. (1999) A case report of pregnancies in rudimentary noncomunicating uterine horns. Aust. NZJ Obstet. Gynaecol. 39: 188-90. [12] Oral B., Guney M., Ozsoy M., Sonal S. (2001) Placenta accreata associated with a ruptured pregnant rudimentary horn. Case report and review of the literature. Arch. Gynecol. Obstet. 265: 100-2. [13] Lawhon B.P., Wax J.R., Dufort R.T. (1998) Rudimentary uterine horn pregnancy diagnosed with magnetic resonance imaging. Obstet. Gynecol. 91: 869. [14] Rolen A.C., Choquette A.J., Semmens J.P. (1966) Rudimentary uterine horn: Obstetric and gynecologic complications. Obstet. Gynecol. 27: 806-9. [15] Daskalakis G., Pilalis A., Lykeridou K., Antsaklis A. (2002) Rupture of noncommunicating rudimentary uterine horn pregnancy. Obstet. Gynecol. 100: 1108-10. [16] Saadat M., Nejad S.M., Habibi G., Sheikhvatan M. (2007) Maternal and neonatal outcomes in women with preeclampsia. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 46: 255-9. [17] Zhou Y., Bianco K., Huang L. et al. (2007) Comparative analysis of maternal-fetal interface in preeclampsia and preterm labor. Cell. Tissue Res. 329: 559-69. [18] Nahum G.G. (2002) Rudimentary uterine horn pregnancy. The 20th-century worldwide experience of 588 cases. J. Reprod. Med. 47: 151-63. J Tomasz Banaś Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytet Jagielloński ul. Kopernika 21, 31-501 Kraków e-mail: [email protected] Non-communicating rudimentary corn pregnancy: report of two cases Rudimentary horn pregnancy is a very rare and life threatening condition. Two cases of non-communicating rudimentary horn pregnancies are presented. A 23-year old women with severe abdominal pain was admitted to gynecology ward. Rupture of rudimentary horn was suspected based on patient’s medical history, clinical and ultrasound examination. Emergency laparotomy was performed that confirmed the initial diagnosis with delivery of dead male fetus with subsequent excision of left rudimentary horn with the left adnexa. In the second presented case a 34-year old multigravida had performed an emergency cesarean section due to pre-eclampsia delivering a live male newborn in the 35th week of gestation. Inspection of peritoneal cavity revealed that pregnancy was localized in the right non-communicating rudimentary horn that was subsequently excised together with the right adnexa. The postoperative periods in these cases were uneventful. Key words: cesarean section, laparotomy, rudimentary horn pregnancy