Wniosek o dofinansowanie 4.4 POIG

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu
(część I)
4. Oś priorytetowa:
Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia
Działanie 4.4:
Nowe inwestycje o wysokim potencjale innowacyjnym
Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie*
Numer wniosku o dofinansowanie*
*Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu
2. Identyfikacja rodzaju interwencji
Program Operacyjny
Innowacyjna Gospodarka
Oś Priorytetowa
4. Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia
Działanie
3. Klasyfikacja projektu
Temat priorytetowy
4.4 Nowe inwestycje o wysokim potencjale
innowacyjnym
Kod
Nazwa
07
Inwestycje w przedsiębiorstwa bezpośrednio
związane z dziedziną badań i innowacji
(innowacyjne
technologie,
tworzenie
przedsiębiorstw przez uczelnie, istniejące
ośrodki B+R i przedsiębiorstwa, itp.)
Forma finansowania
01
Pomoc bezzwrotna
Obszar realizacji
00
Nie dotyczy
Dział gospodarki
4. Typ projektu
Czy projekt stanowi duży projekt TAK w rozumieniu
rozporządzenia
1083/2006
NIE Planowany cross-financing
TAK NIE 5. Wpływ projektu na polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art.
16 i 17 rozporządzenia 1083/2006
Wpływ projektu na równość szans i
niedyskryminację
Uzasadnienie
Wpływ projektu na zrównoważony rozwój
Uzasadnienie
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
6. Forma prawna prowadzonej działalności.
7. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
NIP
Numer REGON
2
Neutralny Pozytywny Neutralny Pozytywny Numer w:
a) Krajowym Rejestrze
Sądowym
b) Ewidencji Działalności
Gospodarczej
Wnioskodawca prowadzi
tak
nie
działalność na terytorium RP
Adres siedziby1:
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
Adres strony internetowej
8. Dane osoby/osób upoważnionych przez Wnioskodawcę do kontaktów
Imię i nazwisko
Stanowisko
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej
9. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania wniosku
Imię i nazwisko
Stanowisko
Adres poczty elektronicznej
10. Kod PKD lub EKD podstawowej
działalności Wnioskodawcy
11. Data rejestracji działalności
Wnioskodawcy(dzień/miesiąc/rok)
1
W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą – adres zamieszkania
3
12. Status Wnioskodawcy
Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr
364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i
rozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. U. L 63, z
28.02.2004), oświadcza, że jest przedsiębiorcą:
mikro
małym
średnim
innym
III. Opis projektu
13. Działalność gospodarcza, której dotyczy
projekt. Kod PKD lub EKD
14. Lokalizacja projektu
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Projekt realizowany na
TAK
NIE
terenie całego kraju
Realizacja projektu
wykracza poza terytorium TAK
NIE
RP
15. Rodzaj, cel i uzasadnienie realizacji projektu (proszę wybrać co najmniej jedną z
poniższych kategorii)
Rodzaj planowanej inwestycji
Opis, cel i uzasadnienie realizacji projektu
Utworzenie nowego przedsiębiorstwa
Rozbudowa istniejącego
przedsiębiorstwa
Dywersyfikacja produkcji
przedsiębiorstwa poprzez
wprowadzenie nowych dodatkowych
produktów (wyrobów lub usług)
Zasadnicza zmiana dotycząca
całościowego procesu produkcyjnego
istniejącego przedsiębiorstwa
16. Nowy lub zasadniczo zmieniony produkt (wyrób lub usługa) wdrożony w wyniku
realizacji projektu
Nazwa produktu (wyrobu/usługi)
Opis oraz uzasadnienie innowacyjności
17. Charakterystyka technologii stanowiącej główny przedmiot projektu. Elementy
innowacyjności2
Technologia, jaka będzie wdrożona lub Opis
zakupiona w ramach projektu oraz opis
2
Opis technologii i innowacyjności, stanowiących rdzeń projektu oraz źródła informacji o okresie i zakresie jej
stosowania oraz stopnia rozprzestrzenienia, stanowi podstawę oceny kwalifikowalności projektu do działania 4.4 PO
IG
4
jej funkcjonowania
Wskazanie przewag i zalet technologii Opis
w stosunku do istniejących rozwiązań opis czynników decydujących o jej
innowacyjności
Okres stosowania technologii na świecie:
poniżej 1 roku
poniżej 3 lat
Na jakiej podstawie Wnioskodawca określił okres stosowania
Opis
technologii (proszę wymienić źródła potwierdzenia tego faktu)
Stopień rozprzestrzenienia technologii na świecie w danej nie przekracza
branży
15%
nie przekracza 5% Na jakiej podstawie Wnioskodawca określił stopień
rozprzestrzenienia technologii w danej branży (proszę
wymienić źródła potwierdzenia tego faktu)
Dziedzina, do której należy projekt.
Proszę zaznaczyć.
Opis
Medycyna, farmacja i działalności pokrewne
Biotechnologia, produkcja żywności
Technologie informacyjne, komunikacyjne i
informatyczne, elektronika
Chemia (technologia i inżynieria chemiczna),
materiałoznawstwo
Energia
Ochrona środowiska
Nanonauki, nanotechnologie
Mechanika precyzyjna
Motoryzacja, lotnictwo
Inna, jaka?
Opis
18. Stan przygotowań do realizacji inwestycji
Czy Wnioskodawca posiada wszystkie Nie Proszę wymienić
Tak Nie dotyczy
niezbędne do realizacji inwestycji
3
pozwolenia, licencje koncesje ?
Czy rozpoczęte zostały prace związane
Proszę wymienić
3
W przypadku pozwoleń, licencji, etc., które nie znajdują się w posiadaniu wnioskodawcy, ale jednocześnie mogą
zostać uzyskane do czasu podpisania umowy o dofinansowanie – brak dokumentu nie stanowi o dyskwalifikacji
wnioskodawcy. Dokumenty te będą musiały być przedstawione na etapie podpisania umowy o dofinansowanie.
5
z inwestycją (jeżeli tak, proszę je
wymienić)?
Nie
Tak
19. Harmonogram realizacji projektu
19.1 Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
(dd/mm/rrrr)
19.2 Planowany termin zakończenia realizacji projektu
(dd/mm/rrrr)
20. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków4
Kategorie wydatków
Wydatki całkowite
W tym wydatki
(w PLN)
kwalifikowane
(w PLN)
1. Grunty
1
..
Razem
2. Środki trwałe, roboty i materiały budowlane
1
2
…
Razem
3. Wartości niematerialne i prawne
1
2
…
Razem
Wielkość dofinansowania dla pozycji 1-3 Kwota dofinansowania
….%
pozycje 1-3
4. Analizy przygotowawcze i usługi doradcze związane z realizacją projektu (wyłącznie
dla MSP)
1
2
…
Razem
Wielkość dofinansowania …… %
Kwota dofinansowania
5. Szkolenia
1
2
…
Razem
Wielkość dofinansowania …… %
Kwota dofinansowania
Całkowite wydatki na realizację
projektu (w PLN)
Kwota dofinansowania (w PLN)
Dofinansowanie ze środków publicznych w ramach działania 4.4
PO IG jako % wydatków kwalifikowanych
4
Ocena kwalifikowalności poszczególnych wydatków.
6
Wydatki związane z cross-financingiem (w PLN)
Procentowy udział wydatków kwalifikowanych związanych
z cross-financingiem w całkowitych wydatkach kwalifikowanych
projektu
21. Powiązanie projektu z innymi projektami
realizowanymi przez Wnioskodawcę
Dotyczy w ramach NSRO 2007-2013
Opis
22. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę na
projekt, którego dotyczy wniosek
Kwota pomocy de minimis otrzymana
w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikowanych związanych z projektem,
którego dotyczy wniosek
Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez
Wnioskodawcę na realizacje projektu, którego
dotyczy wniosek
7
TAK Nie dotyczy NIE IV. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, iż informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym i Wnioskodawca jest świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271
kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej
znaczenie prawne.
2. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę
zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie
całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych
lub krajowych).
3. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową
realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku.
4. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym bądź znajduje się w toku
likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego.
5. Oświadczam, że5
nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie
kosztu podatku VAT. Jednocześnie Wnioskodawca zobowiązuje się do zwrotu
zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli
zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku.
będę mógł odzyskać lub odliczyć kosztu podatku VAT poniesionego w związku
z realizacją działań objętych wnioskiem.
6. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego
i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
7. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne,
ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych.
8. Oświadczam, że nabywane w ramach projektu środki trwałe będą nowe (dotyczy
przedsiębiorstw innych niż MSP).
9. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania własności rezultatów projektu przez
okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP).
10. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie
art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz.
2104, z późn. zm.).
11. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie
ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości
(Dz. U. Nr 109, poz. 1158, z późn. zm.).
12. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych
przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, lub Instytucję Wdrażającą lub inną
uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną.
13. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed
podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą,
5
Zaznaczyć właściwy kwadrat.
8
Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lub
jednostkę organizacyjną.
14. Inwestycja nie dotyczy przeniesienia działalności produkcyjnej lub usługowej z innych
krajów członkowskich Unii Europejskiej (dotyczy przedsiębiorstw innych niż MSP).
15. Oświadczam, iż realizowany przeze mnie projekt jest/będzie6 zgodny z planami
zagospodarowania przestrzennego.
16. Oświadczam, iż realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z decyzją ustalającą warunki
zabudowy dla planowanego projektu (w przypadku braku planu zagospodarowania
przestrzennego).
..................................
data
.........................................................................................
podpis Wnioskodawcy
Akceptacja Promotora projektu (jeśli dotyczy)
Imię i nazwisko
6
Nr
identyfikatora
Data
Dotyczy sytuacji, gdy Wnioskodawca oczekuje na wydanie decyzji (niepotrzebne skreślić).
9
podpis