Badania mikrobiologiczne

Wojewódzki Inspektorat Weterynarii we Wrocławiu
ZHW Wrocław; ul. Januszowicka 48
tel./fax. 071 367 70 16 i 17 wew.175
Formularz KZM/F100
Obowiązuje od dnia: 01.07.2014
Strona/stron: 1/2
Badania mikrobiologiczne
pasze oraz produkty i półprodukty do karmienia zwierząt i produkcji pasz
Część wypełniana przez klienta (prosimy o czytelne wypełnienie formularza):
1. Nazwa i adres
→ Zleceniodawca: ………………..............……………….………………………………….…………….…………….……......….
…………….……………...............……………………………………………….….…………..………………………….………..
….………………….……………...............…………………………….……….……NIP: ..………….…….……….…….……….
→ Właściciel: ...……..............…………….……….……………………..……………….………………….………………..……….
…………….…………….............…….………………………………...………….….…………..…………………………….……
…………….……………...............…….…….………………………..……….….…NIP: ..………….…….……….……………..
2. Płatnik:
- zleceniodawca;
3. Rodzaj badania:
4. Cel
- właściciel;
- badanie urzędowe;
- nie dotyczy *
- badanie usługowe *
-do zastosowania w obszarze regulowanym prawnie;
- inny *
5. Dane identyfikacyjne :
Przedmiot badań i jego
przeznaczenie
(nazwa/ gat. zwierząt)
*
Ilość
dostarczonych
próbek
Wielkość partii
Opakowanie/
oznaczenie
- Próbka pobrana zgodnie z obowiązującymi wymaganiami
- Próbka pobrana niezgodnie z obowiązującymi wymaganiami **
Data
produkcji partii:
ważności:
pobrania:
- próbka pobrana zgodnie z planem
- próbka pobrana niezgodnie z planem
** - wynik badania nieprzydatny w obszarze regulowanym prawnie
Informacje dodatkowe (np. producent):
Imię i nazwisko pobierającego próbki
Numer WNI
6. Adres i dokładne miejsce pobrania próbek (np. magazyn, mieszalnik, linia paszowa itp.): ......……………………………….
……………………………………………………………………………….................…………………..………………………......
……………………………………………………………………………….................……………….…………….……………......
7. Badana cecha i metoda badawcza: *
- Obecność pałeczek Salmonella spp.. Metoda hodowlana uzupełniona potwierdzeniem biochemicznym i serologicznym;
wg PN -EN ISO 6579:2003
0
- Ogólna liczba drobnoustrojów. Metoda płytkowa w temp. 30 C (posiew wgłębny);
wg PN-EN ISO 4833-:2013-12;
- Obecność Clostridium spp.. Metoda hodowlana uzupełniona potwierdzeniem biochemicznym i mikroskopowym;
wg PN-R- 64791:1994;
- Obecność Clostridium perfringens. Metoda hodowlana uzupełniona potwierdzeniem biochemicznym i
mikroskopowym; wg PN-R- 64791:1994;
* - odpowiednie zaznaczyć
Formularz KZM/F100
Obowiązuje od dnia: 01.07.2014
Strona/stron: 2/2
- Liczba Enterobacteriaceae. Metoda płytkowa (posiew wgłębny); wg PN-ISO 21528-2:2005;
- Obecność antybiotyków lub innych substancji o działaniu przeciwbakteryjnym Metoda dyfuzji w żelu agarowym
(8-płytkowa); wg. PB-02/ZM edycja 03 z dnia 16.07.2012r.
- Liczba gronkowców koagulazo-dodatnich (Staphylococcus aureus i innych gatunków). Metoda płytkowa (posiew
wgłębny); wg PN-EN ISO 6888-2:2001 + A1:2004;
- Obecność beztlenowych laseczek przetrwalnikujących; Metoda hodowlana uzupełniona potwierdzeniem
mikroskopowym; wg PN-R 64791:1994;
- Ogólna liczba grzybów; metoda płytkowa (posiew powierzchniowy); wg PN-ISO 21527-1:2009;
PN-ISO 21527-2:2009;
- Woda z poideł dla zwierząt - Obecność pałeczek Salmonella spp. Metoda hodowlana uzupełniona
potwierdzeniem biochemicznym i serologicznym; wg PN -EN ISO 6579:2003
- Obecność kwasu nukleinowego DNA specyficznego dla Salmonella spp..Metoda real – time PCR; wg PB-01/ZM
edycja 04 z dn. 16.07.2012r
- inne z zakresu wykonywanych badań: ……………………………........................…….……………………………………...
8. Wyniki badań podane będą wraz z ich niepewnością:
- tak;
- nie *
9. Forma przekazania sprawozdania z badania: *
- odbiór osobisty;
10. Sposób płatności:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
- poczta;
- przelew ;
- fax. Nr…….....................…......;
- e-mail : ........................…..………......
- gotówka *
Podpis jest akceptacją metod badawczych stosowanych w ZHW we Wrocławiu w badaniach wykonywanych na rzecz klienta; Podpis jest
potwierdzeniem zapoznania się z poniższymi informacjami. Zmiana zlecenia wymaga formy pisemnej
ZHW we Wrocławiu ma prawo odstąpić od wykonania badania w momencie braku w/w danych, przekazania nieaktualnego formularza zlecenia oraz
gdy stan próbki jest niezgodny z wymaganiami laboratorium (umieszczonymi na stronie http://wroc.wiw.gov.pl).
Klient ma prawo do wnoszenia skarg kierując się bezpośrednio lub za pośrednictwem ZHW we Wrocławiu do WIW we Wrocławiu w terminie 14 dni
od momentu uzyskania wyników z badań.
Laboratorium zapewnia poufność badań; ZHW we Wrocławiu nie podaje częściowych wyników badań.
Jeżeli uzyskane wyniki wskazywałyby na zagrożenie zdrowia ludzi lub zwierząt, albo ze względów epizootycznych, powiadomiony zostaje właściwy
terytorialnie Powiatowy Lekarz Weterynarii i Wojewódzki Lekarz Weterynarii.
Pozostałości próbek przeznaczonych do badań nie podlegają zwrotowi i pozostają w dyspozycji ZHW.
Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 584. Aktualny zakres akredytacji dostępny na stronie http://www.pca.gov.pl.oraz
http://www.wroc.wiw.gov.pl
Niepewność wyników podawana jest w przypadku wartości granicznych, gdy ma to znaczenie dla miarodajności wyników badania lub ich
zastosowanie lub na życzenie klienta.
Wynik jest nieprzydatny do oceny w obszarze regulowanym, jeśli badanie wykonane jest metodą inną niż wskazuje przepis prawny.
..………..…………………………..…
Podpis zleceniodawcy
Część wypełniana w laboratorium
1. Numer próbek wg księgi przyjęć.........................................../w pracowni......................................................../20…........
- do umowy Nr ............................................................................................;
- jednorazowe*
2. Data i godzina przyjęcia próbki/próbek do laboratorium: ……../ …….../ 20…….…; godz.: …..….……
3. Ilość dostarczonych próbek do laboratorium: ……………………..
4. Stan próbki w chwili odbioru ............................................................Termin realizacji badania: ......................................
5. Uwagi: ..……………………………………………………………………………….......................….……………..….………..
………………………………………………………………………………………………....................................….………………
……………………….……………….
..…………..…….………………………
Podpis przyjmującego próbkę/próbki
Podpis dokonującego przeglądu zlecenia
* - odpowiednie zaznaczyć