Załącznik Nr 3 - karta odentyfikacyjna

Załącznik Nr 3
KARTA IDENTYFIKACYJNA
Konkurs na opracowanie koncepcji zagospodarowania
placu 5 Rogów w Warszawie
Nazwa Uczestnika konkursu (lub pełnomocnika w przypadku uczestników wspólnie biorących udział w
konkursie) i jego siedziba/ miejsce zamieszkania:
Nazwa:…………………………………………………………………………………………………
Adres:.…………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko / nazwa Uczestników konkursu wspólnie biorących udział w konkursie
oraz siedziba (miejsce zamieszkania) każdego z Uczestników:
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..…………………………………..
Praca konkursowa oznaczona numerem rozpoznawczym (dowolnie ustalonym przez Uczestnika
konkursu / Uczestników konkursu wspólnie biorących udział w konkursie):
…………………………………………………………………………………………….
podpis osoby uprawnionej / osób uprawnionych do działania w imieniu Uczestnika konkursu / Uczestników
konkursu wspólnie biorących udział w konkursie lub pełnomocnika
Strona 1 z 2
Formularz A do Załącznika Nr 3
Konkurs na opracowanie koncepcji zagospodarowania
placu 5 Rogów w Warszawie
Uczestnik konkursu, w trakcie wykonywania pracy konkursowej, może zaprosić do zespołu
autorskiego dodatkowe osoby, jednakże osobom tym nie przysługuje status Uczestnika konkursu.
Uczestnik konkursu może wymienić dodatkowe osoby będące członkami zespołu autorskiego i
biorące merytoryczny udział w przygotowaniu pracy konkursowej w poniższej tabeli:
Imię i nazwisko
Specjalność
Adres zamieszkania
nr telefonu, e-mail
Podpis członka
zespołu
…………………………………………………………………………………………….
podpis osoby uprawnionej / osób uprawnionych do działania w imieniu Uczestnika konkursu / Uczestników
konkursu wspólnie biorących udział w konkursie lub pełnomocnika
Strona 2 z 2