1 - Urząd Miasta Zduńska Wola

Zduńska Wola, dnia ........................................
Wnioskodawca:
Nazwisko, imię ...........................................................
Adres ...........................................................................
......................................................................................
nr tel. ..........................................................................
Pesel ...........................................................................
NIP ..............................................................................
Prezydent Miasta
Zduńska Wola
ul. Złotnickiego 12
98-220 Zduńska Wola
WNIOSEK
REZYGNACJA Z UMOWY DZIERŻAWY GRUNTU
Oświadczam, że rezygnuję z dzierżawy terenu położonego w Zduńskiej Woli
przy ul. ................................................. nr......., stanowiącego działkę/działki/fragment działki
o nr ewidencyjnym:
1. nr .......... o powierzchni ................ m2/ha,
2. ..................................................................,
3. ..................................................................,
4. ..................................................................
i proszę o rozwiązanie z dniem ....................................... umowy dzierżawy nr ................
z dnia ................................. .
..........................................................................................
podpis Wnioskodawcy
Sposób dostarczenia dokumentu (proszę wybrać formę):
1. Dostarczenie pocztą za zwrotnym potwierdzeniem odbioru
2. Odbiór dokumentu w Biurze Obsługi Interesantów
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Gospodarki Nieruchomościami
tel: 43 825-02-11
Biuro Obsługi Interesantów
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
REZYGNACJA Z UMOWY DZIERŻAWY GRUNTU
GN
Strona
1/1