docformularz zamówienia
download 
Reklamacja Transkrypt
formularz zamówienia
PROGRAM POMOCOWY POLSKIEGO TOWARZYSTWA WALKI Z MUKOWISCYDOZĄ ZAMÓWIENIE ŚRODKÓW SPOŻYWCZYCH Produkt Opakowanie Cena brutto Ilość Słownie 101,56 zł Nutridrink – smak neutralny (compact) 24 buteleczki po 125 ml 101,56 zł Nutridrink – smak truskawkowy 24 buteleczki po 200 ml 101,56 zł Nutridrink – smak czekoladowy 24 buteleczki po 125 ml 101,56 zł Nutridrink – smak owoców leśnych 24 buteleczki po 200 ml 101,56 zł Nutridrink – smak waniliowy 24 buteleczki po 200 ml 101,56 zł Nutridrink Yoghurt style – waniliowo-cytrynowy 24 buteleczki po 200 ml 101,56 zł Nutridrink Yoghurt style – malinowy 24 buteleczki po 200 ml 101,56 zł Nutridrink Multi Fibre – waniliowy 24 buteleczki po 200 ml 101,56 zł Nutridrink Multi Fibre – truskawkowy 24 buteleczki po 200 ml 101,56 zł Nutridrink Juice style – jabłkowy 24 buteleczki po 200 ml 101,56 zł Nutridrink Juice style – truskawkowy 24 buteleczki po 200 ml 101,56 zł Diasip – truskawkowy 24 buteleczki po 200 ml 101,56 zł Diasip – waniliowy 24 buteleczki po 200 ml Nutridrink Proteiny – smak czekoladowy 101,56 zł 24 buteleczki po 200 ml Nutridrink Compact Proteiny - smak owoców leśnych 113,72 zł 24 buteleczki po 125 ml 113,72 zł Nutridrink Compact Proteiny – smak waniliowy 24 buteleczki po 125 ml 113,72 zł Nutridrink Compact Protein – smak truskawkowy 24 buteleczki po 125 ml 113,72 zł Nutridrink Compact Protein – smak mokka 24 buteleczki po 125 ml 113,72 zł Nutridrink Compact Protein – smak berries–owoce leśne 24 buteleczki po 125 ml 113,65 zł Nutridrink Compact Protein – brzowskwinia - mango 24 buteleczki po 125 ml 103,82 zł Resource Junior – smak truskawkowy 24 buteleczki po 200 ml 103,82 zł Resource Junior – smak waniliowy 24 buteleczki po 200 ml 105,84 zł Resource 2.0 – smak waniliowy 24 buteleczki po 200 ml 105,84 zł Resource 2.0 – smak morelowy 24 buteleczki po 200 ml 105,84 zł Resource 2.0 fibre – smak kawowy 24 buteleczki po 200 ml 105,84 zł Resource 2.0 fibre – smak owoców leśnych 24 buteleczki po 200 ml 28,02 zł Resource Junior proszek waniliowy Puszka 400g 33,05 zł Peptamen (proszek – na zamówienie) Puszka 400g 205,09 zł AquADEKs™ 60 kapsułek 158,54 zł AquADEKs™ Pediatric Liquid w płynie 60 ml 172,80 zł AquADEKs™ tabletki do żucia 60 sztuk 237,60 zł Aqua E (na zamówienie) 237 ml 22,68 zł Dicoflor 60 20 kapsułek 21,60 zł Dicoflor 30 30 kapsułek 23,76 zł Dicoflor krople 5 ml 40,85 zł Calogen smak neutralny 500 ml 67,73 zł Omegamed Baby dla niemowląt i dzieci po 150mg DHA 4-pak x 30 porcji twist off 94,61 zł Omegamed Pregna 4-pak x 30 porcji twist off UWAGA: Do każdego zamówienia jest doliczany koszty wysyłki. Wysokość opłaty uzależniona jest od wagi zamówionych produktów. Koszt przesyłki do 30kg wynosi 9,35zł brutto. D. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY CHOREJ: …………………………………………….. E. SPOSÓB PŁATNOŚCI (odpowiednie zakreślić): przelew (Oświadczam, że płatności dokonam na konto PTWM w terminie 14 dni od otrzymania faktury) gotówka subkonto /subkonto1% /wsparcie F. DANE DO FAKTURY: G. DANE DO WYSYŁKI: (Jeżeli inne niż w punkcie F): Imię i nazwisko: ……………….……………………... Imię i nazwisko: ……………….……………..……… Ulica i numer domu: ……………….……………….......... Ulica i numer domu: ……………….…………………..… Kod pocztowy i miejscowość: ………….……………………… Kod pocztowy i miejscowość: ……………….……………….. Numer telefonu: ………………..…………………….. Numer telefonu: ……………….…………………….. Email: …………………………………………. Email: . …..……………………………………. ……………….………………………........................ ……………….………………………............
