zamówienie nutridrinków - Polskie Towarzystwo Walki z

PROGRAM POMOCOWY POLSKIEGO TOWARZYSTWA WALKI Z MUKOWISCYDOZĄ
ZAMÓWIENIE ŚRODKÓW SPOŻYWCZYCH
Zamawiam Nutridrinki w opakowaniach zbiorczych (w cenie 106,08 zł), zawierających po 24 opakowania jednostkowe
(buteleczki 200 ml – po 4,42 zł):
Liczba opakowań zbiorczych
Słownie
Środek spożywczy
Nutridrink – smak neutralny
Nutridrink – smak truskawkowy
Nutridrink – smak czekoladowy
Nutridrink – smak owoców tropikalnych
Nutridrink – smak waniliowy
Nutridrink Yoghurt style – waniliowo-cytrynowy
Nutridrink Yoghurt style – malinowy
Nutridrink Multi Fibre – waniliowy
Nutridrink Multi Fibre – truskawkowy
Nutridrink Multi Fibre – pomarańczowy
Nutridrink Juice style – jabłkowy
Nutridrink Juice style – truskawkowy
Diasip – truskawkowy lub waniliowy
Nutridrink Proteiny – czekoladowy, owoców leśnych lub waniliowy
DANE DO FAKTURY
Imię:
Kod pocztowy:
Ulica:
……………….………………………............
……………….………………………............
……………….………………………............
Nazwisko:
Miejscowość:
Nr domu/mieszkania
……………….………………………............
……………….………………………............
……………….………………………............
Oświadczam, że płatności dokonam na konto PTWM w terminie 14 dni od otrzymania faktury.
……………….………………………............
……………….………………………............
Data
Czytelny podpis
W przypadku finansowania zakupu ze środków PTWM prosimy o dokładne określenie z jakiego programu korzysta chory
(subkonto, roczne wsparcie, jednorazowe wsparcie, itd.):
……………….………………………............
……………….………………………............
Data
Czytelny podpis
DANE DO DOSTARCZENIA PRODUKTÓW
Imię:
Kod pocztowy:
Ulica:
Numer telefonu
……………….………………………............
……………….………………………............
……………….………………………............
……………….………………………............
Nazwisko:
Miejscowość:
Nr domu/mieszkania
……………….………………………............
……………….………………………............
……………….………………………............
Do środków spożywczych zakupionych w Polskim Towarzystwie Walki z Mukowiscydozą jest doliczany koszty wysyłki. Wysokość opłaty
uzależniona jest od wagi zamówionych produktów.
Orientacyjny koszt wysyłki Nutridrinków: 1 opakowanie zbiorcze: 15,52 zł / 2-3 opakowania zbiorcze: 16,82 zł / 4 opakowania zbiorcze: 18,12 zł
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie, obecnie i w przyszłości, wyżej wymienionych moich danych osobowych, przez
Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą, w celach związanych z realizacją zamówienia środków spożywczych oraz suplementów diety
w ramach Programu Pomocowego PTWM (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. Nr 101
z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą, ul. Jana Rudnika 3 b, 34-700
Rabka-Zdrój.
Moja zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna, zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do moich
danych i ich poprawiania.
……………….………………………………………………………….
(data i czytelny podpis)