protokół poboru F - 01 - POL

Za kład G ospoda rki K omuna lnej Sp. z o.o.
05-5 30 G óra Kalwaria, u l. Św. Antoniego 1
05
tel. 0-22 727 35 4 6, fax. 0-22 727 23 32
e-mail: zg k@ post.pl
L a b o ra t o r iu m A n a l iz W o d y i Ś c ie k ó w
M o c zy d łó w 8 6
e -m a il: la b o ra to r iu m@ zg kg k .p l
Protokół nr……./….. z pobierania
pob
próbek
próbek:
ścieków
cieków bytowo
bytowo-gospodarczych/
gospodarczych/ przemysłowych/wód
powierzchniowych/osadów czynnych z komór1)
1)
- niepotrzebne skreślić
1. Dane dotyczące pobierania
Zleceniodawca
Obiekt pobierania prób
Pun pobrania próby
Punkt
(nazwa)
(nazwa, adres)
(opis)
a) Ilość pobieranych próbek:………………………………..(szt)/rodzaj
próbek:
(szt)/rodzaj
b) Pojemniki do poboru:
poboru (Zleceniodawcy/Laboratorium)
c) Próbka jednorazowa -tak/nie/nie dotyczy 1),
d) Próbka złożona
żona proporcjonalna do czasu - tak/nie/nie dotyczy 1),
e) Próbka złożona
żona proporcjonalna do przepływu - tak/nie/nie dotyczy 1),
f) Próbka pobrana w przekroju poprzecznym strumienia rzeki –tak/nie1)
g) Próbka osadu czynnego pobrana z sześciu/ ośmiu 1)punktów reaktora biologicznego
1)
- niepotrzebne skreślić
skre
Schemat poboru osadu czynnego
czynnego w komorach napowietrzania
Uwagi dotyczące
dotyczą pracy-mieszania
mieszania reaktora biologicznego podczas poboru/ wyglądu
wygl
zbiorników……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
F – 01/POL – 15
Nr wydania: 05
0
Data wydania: 17 marca 2015
Strona 1/4
Za kład G ospoda rki K omuna lnej Sp. z o.o.
05-5 30 G óra Kalwaria, u l. Św. Antoniego 1
tel. 0-22 727 35 4 6, fax. 0-22 727 23 32
e-mail: zg k@ post.pl
L a b o ra t o r iu m A n a l iz W o d y i Ś c ie k ó w
M o c zy d łó w 8 6
e -m a il: la b o ra to r iu m@ zg kg k .p l
h).Rozpoczęcie pobierania(data i godzina)……………………………………………………………
i) Pobieranie (podać rodzaj/ręczne/automatyczne)…………………………………………………………………..
j). Zakończenie pobierania(data i godzina))……………………………………………………………
k). Metoda utrwalania(podać rodzaj)…………………………………………………………………
l).Temperatura wody……………………………………………………………………………..
m). Warunki przepływu, mieszania wody w rzece………………………………………….……..
n). Dokładny opis zlewni rzeki oraz miejsca zrzutu ścieków do
rzeki……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
o). Przedział czasu lub przepływ pomiędzy próbkami (dot. pobierania próbek złożonych):
……………………………………………………………………………………………..
p). Objętość próbek jednorazowych (dot. pobierania próbek złożonych) (ml):
…………………………………………………………………………………………….
r). warunki pogodowe……………………………………………………………………………
2. Pobieranie zgodne z :normami/ instrukcjami/ akredytowane/nieakredytowane
( podać właściwe)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Pobieranie automatyczne
Temperatura w samplerach automatu do poboru :
a) pobór ścieków surowych, ile godzin ………………………… (podać)
- aktualna: ..................... min: ...................... max: ..................(Kod termometru3)……………....)
b) pobór ścieków oczyszczonych, ile godzin …………………………
(podać)
- aktualna: .................... min: ...................... max: .................(Kod termometru3)……………)
F – 01/POL – 15
Nr wydania: 05
Data wydania: 17 marca 2015
Strona 2/4
Za kład G ospoda rki K omuna lnej Sp. z o.o.
05-5 30 G óra Kalwaria, u l. Św. Antoniego 1
tel. 0-22 727 35 4 6, fax. 0-22 727 23 32
e-mail: zg k@ post.pl
L a b o ra t o r iu m A n a l iz W o d y i Ś c ie k ó w
M o c zy d łó w 8 6
e -m a il: la b o ra to r iu m@ zg kg k .p l
4. Pomiary polowe: Zaznaczyć czy pomiary polowe są akredytowane (A-akredytowane; NA-nieakredytowane)
Oznaczenie #/A/NA
Godzina/
nr. próbki
L.p.
Przepływ [m3]
Odczyt licznika
[m3]
Wygląd
próbek/uwagi
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
# I- pH; II- temperatura oC; III- potencjał Red-Ox [mV]; IV- przewodność elektrolityczna[µS]; V-stęż. tlenu [mgO2/l]
5. Transport próbek : Zleceniodawca …………… Laboratorium…………..
Czytelny podpis osoby pobierającej:
…....................................................................................................................................................................
Osoba obecna przy poborze z zewnątrz………………………………………………………………..
F – 01/POL – 15
Nr wydania: 05
Data wydania: 17 marca 2015
Strona 3/4
Za kład G ospoda rki K omuna lnej Sp. z o.o.
05-5 30 G óra Kalwaria, u l. Św. Antoniego 1
tel. 0-22 727 35 4 6, fax. 0-22 727 23 32
e-mail: zg k@ post.pl
L a b o ra t o r iu m A n a l iz W o d y i Ś c ie k ó w
M o c zy d łó w 8 6
e -m a il: la b o ra to r iu m@ zg kg k .p l
Wypełnia Laboratorium
Data i godzina przyjęcia próbki do Laboratorium: ................................................................................
Osoba przyjmująca próbkę do Laboratorium:……………………………………………………………..
Stan próbki po przyjęciu do Laboratorium:………………………………………………………………..
Temperatura w przenośnych lodówkach:
Kod lodówki:……………………………….. (Kod termometru3): ...............................................)
aktualna: ................ min: .................. max: ...............
Uwagi dotyczące stanu
próbek……………………………………………………………………………………………………..
Uzupełnienia Klienta ( tą część formularza wypełniamy tylko w przypadku Pobierania próbek przez Klienta)
Miejsce Pobierania Próbki: (opis)………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data i godzina pobierania:………………………………………………………………………………………………………………………..
Materiał pobierany: woda do picia
ścieki
wody popłuczne
woda surowa
ścieki deszczowe
w. powierzchniowe
inne:…………….
Pobór zgodny z: normą/instrukcją/inne ( podać
właściwe)………………………………………………………….............................
Imię i nazwisko pobierającego próbkę:………………………………………………………………………………………………............
Podpis Klienta…………………………………………………………… data ……………………………………………………………………..
Adnotacje Laboratorium :
nr. Próbki w rejestrze ……………………. próbkę przyjęto dnia…………………………….. podpis……………………………………………………..
Klient zapoznał się wcześniej z instrukcją poboru prób, Laboratorium nie ma uwag co do poboru próbek
F – 01/POL – 15
Nr wydania: 05
Data wydania: 17 marca 2015
Strona 4/4