Bank Ochrony Środowiska S

Data wpływu ....................................
Wpisano do rejestru
pod Nr. .............................................
Wypełnia Bank
Dzień złożenia wniosku o przyznanie
kredytu1..............................................
Kurs średni NBP z dnia złożenia
wniosku1 ............................................
-----------------------1
) dzień złożenia wniosku oznacza dzień
złozenia przez Wnioskodawcę ostatniego
dokumentu wymaganego przez Bank dla celów
oceny ryzyka kredytowego
Stempel Wnioskodawcy
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU
WSPÓLNOTA MIESZKANIOWA
1. Wnioskodawca
Wspólnota mieszkaniowa (nazwa, adres, telefon,
faks)
Numer NIP
Numer REGON
2. Rodzaj kredytu
Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie kredytu*: obrotowego/ obrotowego – rewolwingowego/
płatniczego/ inwestycyjnego/ inwestycyjnego na finansowanie zadań związanych z ochroną
Środowiska w PLN, USD, EUR*
a) Kredyty złotowe i walutowe
•
•
Kwota i waluta kredytu....................................słownie ......................................................................
Okres kredytowania: od ......................................do ..........................................................................
b) Kredyty denominowane
•
•
Kwota i waluta kredytu....................................słownie ......................................................................
Okres kredytowania: od ......................................do ..........................................................................
3. Przeznaczenie kredytu:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Efekt rzeczowy i ekologiczny (o ile występuje) ** ……...............................................................................
1
4. Wartość przedsięwzięcia i źródła finansowania
Całkowita wartość przedsięwzięcia
….PLN
….%
5. Uruchomienie kredytu:
Kwota w (PLN, USD, EUR) *
Termin
Sposób przekazania środków
1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
4. ...............................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
6. Spłata kredytu:
Kwota w (PLN, USD, EUR) *
1.
2.
3.
4.
5.
Termin
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
..................................................
7. Zabezpieczenie kredytu (proponowane przez Wnioskodawcę):
† poręczenie wekslowe
† poręczenie według prawa cywilnego
† gwarancja bankowa
† przelew (cesja) wierzytelności
† zastaw na...............................................................................
† przewłaszczenie
† blokada środków pieniężnych na rachunku bankowym
† hipoteka
† kaucja
† weksel in blanco
† inne........................................................................................
Szacunkowa wartość proponowanego zabezpieczenia wynosi ....................................................
Oświadczamy, że proponowany przedmiot zabezpieczenia kredytu:
† nie jest obciążony prawami osób trzecich,
† jest obciążony następującymi prawami osób trzecich:
1) ....................................................................................
2) ....................................................................................
8. Składniki majątku Wnioskodawcy:
1) Oświadczamy, że wspólnota mieszkaniowa została utworzona przez właścicieli, których lokale
wchodzą w skład nieruchomości:
Adres nieruchomości
Nr KW
Data powstania
wspólnoty
Liczba
lokali
mieszk.
2
Liczba
lokali
użytk.
Powierzchnia
objęta funduszem
remontowym
Powierzchnia
całkowita
nieruchomości
2) Oświadczamy, że wspólnota mieszkaniowa jest właścicielem następujących składników
majątkowych:* (wymienić i opisać posiadane składniki)
....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
9. Informacje o Wnioskodawcy:
1) Rodzaj wspólnoty mieszkaniowej
† wspólnota mała (do 7 lokali)
† wspólnota duża (powyżej 7 lokali)
2) Zarząd nieruchomością wspólną
† sprawowany bezpośrednio przez członków wspólnoty mieszkaniowej (dot. tylko małych
wspólnot)
† sprawowany przez Zarząd wybrany przez członków wspólnoty mieszkaniowej (składający się z
jednej lub kilku osób fizycznych)
† powierzony Zarządcy (osobie fizycznej lub osobie prawnej) na podstawie zawartej umowy w
formie aktu notarialnego lub uchwały o powierzeniu Zarządu potwierdzonej notarialnie.
3) Członkowie Zarządu wspólnoty mieszkaniowej:
Imię i Nazwisko
1.
2.
3.
4.
5.
Pełniona funkcja
4) Informacja o Zarządcy nieruchomości (osoba lub firma, której powierzono Zarząd wspólnoty
mieszkaniowej)
• Pełna nazwa, status prawny, rok powstania/Imię i Nazwisko
.........................................................................................................................................................
• Skrót nazwy
....................................................................................................................................
Siedziba
• Miejscowość ........................................... Kod pocztowy..........................................................
•
Ulica ....................................................... Nr. ..........................................................................
•
Numer telefonu ...................................... Numer faxu ..............................................................
•
Miejsce wykonywania działalności gospodarczej ………………………………………………….
•
Dominujący rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej i data rozpoczęcia:………………………………
•
REGON: .....................................................................................................
•
Numer Licencji: .............................................................................................................................
•
Jestem/eśmy członkiem/ami organów BOŚ S.A. (podmiotem zależnym lub stowarzyszonym z BOŚ S.A.)**
5) Administracja nieruchomością wspólną
† sprawowana bezpośrednio przez członków wspólnoty mieszkaniowej (dot. tylko małych
wspólnot)
† sprawowana przez Zarząd wybrany przez członków wspólnoty mieszkaniowej (składający się z
jednej lub kilku osób fizycznych)
† sprawowana przez Zarządcę
3
† sprawowana przez administratora (osobę fizyczną lub prawną, której zlecono na podstawie
umowy-zlecenia administrowanie nieruchomością)
6) Administrator nieruchomości:
Imię i Nazwisko/Nazwa Firmy
Siedziba (adres, telefon, faks)
REGON
Data i numer Umowy o
administrowanie
nieruchomością
7) Rachunki bankowe posiadane przez Wnioskodawcę w innych Bankach:
Bank
1. .................................................................
2. .................................................................
3. ................................................................
Rodzaj rachunku
1. ................................................................
2. ................................................................
3. ................................................................
10. Zobowiązania Wnioskodawcy:
1) Kredyty, pożyczki I gwarancje
Wyszczególni
enie
Bank
Kwota
Rodzaj
Data
udzielenia
Termin
zapadalności
Oproc.
%
Rodzaj
zabezpieczeń
Aktualna
wartość
zadłużenia
Kredyty
Pożyczki
Gwarancje
2) Udzielone poręczenia:
Za kogo
Na czyją rzecz
Na jaką kwotę
Data wygaśnięcia
zobowiązania
Rodzaj zobowiązania
Termin zapadalności
Od jak dawna
Przewidywany termin spłaty
zadłużenia
3) Pozostałe zobowiązania Wnioskodawcy:
Wyszczególnienie
Kwota zobowiązania
US
ZUS
Inne
11. Należności Wnioskodawcy:
Dłużnik (pełna nazwa)
Kwota zadłużenia
17. Informacje dodatkowe
Oświadczamy, że:
† Nie jest prowadzone przeciwko Wnioskodawcy postępowanie sądowe, arbitrażowe lub
administracyjne.
† Jest prowadzone przeciwko Wnioskodawcy postępowanie sądowe, arbitrażowe, lub
administracyjne.
4
..........................................................................................................................................................................................
18. Dokumenty dołączone do wniosku:
1.......................................................
2......................................................
3......................................................
Oświadczam/y, że posiadamy pełną zdolność do czynności prawnych oraz że wszystkie podane we Wniosku informacje są
prawdziwe i kompletne i jednocześnie zobowiązuję/my się do niezwłocznego powiadomienia Banku w przypadku ich zmiany.
Wyrażam/y zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Bank Ochrony Środowiska S.A. dotyczących mnie informacji oraz
zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego
podjęciem przez Bank czynności bankowych, zwanych dalej „Informacjami” i udostępnianie Informacji przez Bank Biuru
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A oraz na przetwarzanie i
udostępnianie Informacji przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. - przez okres nie dłuższy, niż 5 lat od dnia otrzymania
Informacji przez Bank i Biuro Informacji Kredytowej S.A., w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb
Banku Ochrony Środowiska S.A. z siedzibą w Warszawie w celu:
sprzedaży produktów i usług Banku oraz przedkładania mi/nam informacji i ofert poprzez podmioty zależne od Banku i podmioty
współpracujące z Bankiem.
† Tak
† Nie
Niniejszą zgodę składam/y dobrowolnie i oświadczam/y, że zostałam/łem/lismy poinformowana/y/i o uprawnieniach
przysługujących mi/nam na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych, zwłaszcza o prawie do ich wglądu, poprawiania
oraz sposobie przetwarzania tych danych.
Podstawa prawna: art. 104 ust. 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 ze zm.)
oraz art.23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze
zm.).
Wyrażam/y zgodę na otrzymywanie z Banku Ochrony Środowiska S.A. z siedzibą w Warszawie informacji handlowej i
marketingowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej zgodnie z ustawą z dnia
18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144 poz. 1204 z późn. zm.).
† Tak
† Nie
Informacja administratora danych osobowych
Bank Ochrony Środowiska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie Aleja Jana Pawła II 12 jako administrator danych
osobowych informuje, że podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia przez Bank niezbędnych
czynności związanych z zawarciem i wykonaniem umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku,
wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w tym w szczególności ustawy Prawo bankowe lub
Regulaminów dotyczących otwierania i prowadzenia rachunków. Dane osobowe mogą być przekazane wyłącznie podmiotom
wskazanym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w szczególności do banków, biur informacji gospodarczej i Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, chyba że Pan/Pani upoważni Bank do przetwarzania swoich danych osobowych w
szerszym zakresie.
Bank informuje o przysługującym Panu/Pani prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, jednak dane te są potrzebne do prawidłowego wykonania
czynności bankowej, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz przepisami wewnętrznymi Banku.
Podstawa prawna: art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz.
926 ze zm.).
Świadomy/a/mi odpowiedzialności karnej za wprowadzenie w błąd Banku Ochrony Środowiska S.A. oświadczam/y , że
wszelkie informacje i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku oraz dokumenty do niego dołączone są prawdziwe i
rzetelne, co poświadczam/poświadczamy własnoręcznym podpisem.
* - zaznaczyć odpowiednie
** - niepotrzebne skreślić
……………
Data
Stempel Wnioskodawcy i podpisy
osób uprawnionych
5