Wzór wniosku o zameldowanie na pobyt stały

WNIOSKODAWCA
Miasteczko, dnia 5 marca 2011 r.
Jan Kowalski
(Imię i Nazwisko)
99-999 Miasteczko,
ul. Główna 123
(adres)
WZÓR
123 456 789
(telefon)
Urząd Gminy Miasteczko
99-999 Miasteczko
ul. Urzędowa 10
WNIOSEK
Uprzejmie proszę o zameldowanie Pani/a JOHNa JOHNSONa, urodzonego dnia 1.01.1970 w Chicago,
obywatela USA, nr paszportu 123456789, na pobyt stały pod adresem 99-999 Miasteczko, ul. Główna 123.
UZASADNIENIE
Pan/i JOHN JOHNSON zamieszkuje w w/w lokalu od dnia 5.03.2011 z zamiarem stałego zamieszkiwania.
Ponadto w w/w lokalu będzie prowadził działalność artystyczną (malowanie obrazów).
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Prawo do lokalu pod adresem: 99-999 Miasteczko, ul. Główna 123.
posiadam na podstawie UMOWY SPRZEDAŻY Z DNIA 5 GRUDNIA 1999 r. (AKT NOTARIALNY NR 12345)
którego kserokopię załączam do niniejszego wniosku.
Załączniki:
1. formularz – „zgłoszenie pobytu stałego”
2. zaświadczenie o wymeldowania z ostatniego miejsca pobytu stałego
10.03.2011 Jan Kowalski
data i podpis wnioskodawcy