Załącznik Nr 3 - nieruchomości mieszane

Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XXIV/242/2016 Rady Miejskiej w Bytowie z dnia 30.11.2016 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
Druk DO-3
DEKLARACJA
O
WYSOKOŚCI
OPŁATY
ZA
GOSPODAROWANIE
ODPADAMI
KOMUNALNYMI
DLA NIERUCHOMOŚCI, KTÓRE W CZĘŚCI STANOWIĄ NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ
MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY,
A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (dla każdej nieruchomości należy odrębnie wypełnić deklarację)
Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250 z późn. zm.)
1
Składający: właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
Termin składania:
1) pierwszej deklaracji: do 29 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub w ciągu 14 dni od dnia powstania na danej
nieruchomości odpadów komunalnych;
2) kolejnych deklaracji: do 31 stycznia każdego roku lub w ciągu 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych określonych
w deklaracji.
DZIAŁ A. DANE OGÓLNE
A.1. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
Burmistrz Bytowa, ul. 1-go Maja 15, 77-100 Bytów
A.2. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□złożenie deklaracji
1.
2.
□korekta deklaracji (data zaistnienia zmian)
__/__/____
(dzień - miesiąc – rok)
A.3. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
3.
6.
□Właściciel nieruchomości
□Zarządca nieruchomości
4.
7.
□Współwłaściciel nieruchomości
□Najemca, dzierżawca
5.
8.
□Użytkownik wieczysty
□Inny podmiot władający nieruchomością
wspólnej
A.4. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU/OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
A.4.1. Osoba fizyczna/Pozostałe podmioty
Nazwisko i Imię / Nazwa podmiotu*
PESEL / NIP*
9.
10.
11.
12.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Kod pocztowy / miejscowość
13.
14.
Ulica
15.
Nr domu / Nr lokalu
16.
17.
Nr telefonu / Adres e-mail
18.
19.
_ _-_ _ _
A.4.2. Osoby upoważnione do reprezentowania
20.
Podstawa umocowania2
21.
Sposób reprezentacji3
A.5. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (jeżeli jest inny niż adres podany w A.4.1)
22. _ _ - _ _ _
Kod pocztowy, Miejscowość
23. Ulica
24. Nr domu
25. Nr lokalu
28. Nr domu
29. Nr lokalu
A.6. ADRES DO KORSPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres podany w A.4.1)
26. _ _ - _ _ _
Kod pocztowy, Miejscowość
27. Ulica
Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami
wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właścicieli nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością
wspólną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2015 r., poz. 1892 z późn. zm.) lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd
nie został wybrany.
* Dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej.
2
Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania
tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego
lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną
opłatą skarbową (17,00 zł).
3
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
1
Strona 1 z 4
1)
DZIAŁ B. DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI KOMUNALNYMI
B.1. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW
Deklaruję zbieranie odpadów w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□
□
30. Selektywny
31. Nieselektywny
(zmieszany)
B.2. INFORMACJA O ODBIORZE POPIOŁÓW - DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI OPALANYCH PALIWEM STAŁYM
Deklaruję odbiór popiołu w sezonie grzewczym z nieruchomości wskazanej w części A.5 (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ 32. Tak
□ 33. Nie
B.3. ZUŻYCIE WODY NA NIERUCHOMOŚCI (podać ilość m3)
34.
B.3.1.
1) Roczne zużycie wody na nieruchomości wyposażonej w wodomierz i podłączonej do sieci kanalizacji
______ m3
sanitarnej za okres od 1 grudnia roku poprzedzającego rok miniony do 30 listopada roku minionego (pomniejszone
o ilość wody bezzwrotnie zużytej na cele inne niż bytowe).
35.
2) 1/124 rocznego zużycia wody na nieruchomości wyposażonej w wodomierz i podłączonej do sieci kanalizacji
sanitarnej za okres od 1 grudnia roku poprzedzającego rok miniony do 30 listopada roku minionego (pomniejszone
o ilość wody bezzwrotnie zużytej na cele inne niż bytowe) – po zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku 5.
____,_ _ m3
36.
B.3.2.
1) W przypadku, gdy okres zużycia wody jest inny niż wskazany w poz. B.3.1. pkt 1 (mniejszy niż 12 miesięcy),
należy podać zużycie dla tego okresu (pomniejszone o ilość wody bezzwrotnie zużytej na cele inne niż bytowe).
4
2) 1/
zużycia wody wskazanego w poz. 36 (pomniejszone o ilość wody bezzwrotnie zużytej na cele inne 37.
niż bytowe) - po zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku5.
______ m3
____,_ _ m3
B.3.4. Miesięczne zużycie wody na nieruchomości niewyposażonej w wodomierz lub niepodłączonej do sieci 39.
wodociągowej lub na nieruchomości nie korzystającej z sieci wodociągowej (pozyskującej wodę z innych źródeł)
lub na nieruchomości nowozamieszkałej (w tym nowowybudowanej) lub na nieruchomości wyposażonej
w wodomierz i nie podłączonej do sieci kanalizacji sanitarnej 6 - stanowiące iloczyn liczby osób zamieszkałych
na nieruchomości i przeciętnej normy zużycia wody 2,5 m3/os./m-c 7.
Liczba osób zamieszkujących na nieruchomości:
38.
x
2,5 m3
____,__ m3
DZIAŁ C. OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH 8
Stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej Bytowie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty 40.
za zagospodarowanie odpadami komunalnymi i stawki tej opłaty, jeśli odpady są zbierane w sposób selektywny.
_____,_
Stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej Bytowie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty 41.
za zagospodarowanie odpadami komunalnymi i stawki tej opłaty, jeśli odpady są zbierane w sposób _____,_
nieselektywny (zmieszany).
Miesięczna opłata za odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych obliczona jako iloczyn stawki
opłaty określonej w poz. 40 albo poz. 41 i zużycia wody określonego w poz. 35 albo poz. 37 albo poz. 39
-po zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku5.
_ zł
_ zł
42.
___,_ _
zł/miesiąc
DZIAŁ D. DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ
NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
D.1. LICZBA I RODZAJE NIERUCHOMOŚCI/LOKALI
nieruchomości/lokali użytkowych (wpisać liczbę
dla każdej nieruchomości/lokalu według załącznika do deklaracji)
Liczba
oraz
wypełnić
odrębnie
kartę 43.
Liczba miesięcy, w których nastąpiło zużycie wody na cele bytowe.
Jeżeli trzecia cyfra po przecinku jest równa lub większa od 5, wtedy wartość drugiej cyfry po przecinku zwiększamy o 1, np. wartość 52,515 zaokrąglamy
do 52,52; jeżeli trzecia cyfra po przecinku jest mniejsza od 5, wtedy wartość drugiej cyfry po przecinku nie zmienia się, np. wartość 52,514 zaokrąglamy do 52,51.
6
Dopuszcza się dla nieruchomości wyposażonej w wodomierz i nie podłączonej do sieci kanalizacji sanitarnej przyjęcie zużycia wody według zasad określonych
w podrozdziale B.3.1. lub B.3.2.
7
Przeciętna norma zużycia wody na jednego mieszkańca wynikająca z Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 14 stycznia 2002 r. w sprawie określenia
przeciętnych norm zużycia wody (Dz. U z 2002 r. Nr 8, poz. 70).
8
W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, natomiast jeżeli odpady nie są zbierane
i odbierane w sposób selektywny należy wybrać wyższą stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jak za odpady zmieszane.
4
5
Strona 2 z 4
DZIAŁ E. OBLICZENIE OPŁATY ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW
NA PODSTAWIE INFORMACJI DOTYCZĄCYCH POSZCZEGÓLNYCH NIERUCHOMOŚCI 9
Opłata za odbieranie
i zagospodarowanie odpadów, jeśli są
zbierane w sposób nieselektywny
(zmieszany)
Opłata za odbieranie
i zagospodarowanie odpadów, jeśli są
zbierane selektywnie
Wielkość pojemników
44. Liczba
pojemników
odbierana
miesięcznie
w zamian za
uiszczoną opłatę
(suma
z poszczególnych
kart)
45. Stawka opłaty za
odbieranie
i zagospodarowanie
odpadów określona
w uchwale Rady
Miejskiej
w Bytowie
KOMUNALNYCH
Wysokość opłat
iloczyn / suma iloczynów
46. Liczba
47. Stawka opłaty za
pojemników
odbieranie
odbierana
i zagospodarowanie
odpadów określona
miesięcznie
w zamian za
w uchwale Rady
uiszczoną opłatę
Miejskiej
(suma z
w Bytowie
poszczególnych kart)
(kolumna 44 x 45)
lub
(kolumna 46 x 47)
60 litrów
110/120 litrów
240 litrów
360 litrów
1100 litrów
1500 litrów
48.
Ogółem miesięczna opłata
_____________zł/miesiąc
DZIAŁ F. ŁĄCZNA OPŁATA ZA ODBIÓR I ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH
Ogółem miesięczna opłata za odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych
(suma poz. 42 i poz. 48) - po zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku5.
Opłata obowiązuje od:
50.
49.
________ , ___ ___zł/miesiąc
10
___ /____
(miesiąc – rok)
DZIAŁ G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że podane przezemiesiąc/rok
mnie dane są zgodne z prawdą.
51. Data _ _ / _ _ / _ _ _ _
(dzień - miesiąc – rok)
Załączniki do deklaracji:
52. Czytelny podpis ____________
(z podaniem imienia i nazwiska/ pieczątka osoby upoważnionej)
1. …………………………………………………………..…..
2. ……………………………………………………………....
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty albo wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi
podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz. U. z 2016 r., poz. 599 z późn. zm.). Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
w razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych
zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
DZIAŁ F. ADNOTACJE ORGANU
9
W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, natomiast jeżeli odpady nie są zbierane
i odbierane w sposób selektywny należy wybrać wyższą stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jak za odpady zmieszane.
10
Opłatę należy wpłacać w odstępach miesięcznych, najpóźniej do 15 dnia następnego miesiąca, a za miesiąc grudzień do ostatniego dnia tego miesiąca.
Strona 3 z 4
Załącznik
do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości, które w części
stanowią nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują
mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
INFORMACJE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ
POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
ADRES NIERUCHOMOŚCI
1. _ _ - _ _ _
Kod pocztowy, Miejscowość
2. Ulica
3. Nr domu
Rodzaj nieruchomości/lokalu użytkowego (np. hotel, lokal gastronomiczny,
4. Nr lokalu
5.
szkoła, itp.)
Wielkość nieruchomości/lokalu użytkowego (m2)
Liczba zatrudnionych osób w nieruchomości/lokalu użytkowym lub liczba
6.
7.
użytkowników nieruchomości/lokalu użytkowego
SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW
Deklaruję zbieranie odpadów w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ 8. Selektywny
□ 9. Nieselektywny (zmieszany)
WIELKOŚĆ I LICZBA POJEMNIKÓW DO ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
(wpisać liczbę pojemników przy uwzględnieniu rodzaju nieruchomości i liczby zatrudnionych osób oraz zasad wynikających z Regulaminu
utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Bytów)
Wielkość pojemnika
Częstotliwość odbierania
odpadów w miesiącu1
Liczba pojemników
Liczba pojemników
odbierana w miesiącu
(liczba pojemników x częstotliwość
odbierania odpadów w miesiącu)
60 litrów
10.
11.
12.
110/120 litrów
13.
14.
15.
240 litrów
16.
17.
18.
360 litrów
19.
20.
21.
1100 litrów
22.
23.
24.
1500 litrów
25.
26.
27.
CZĘSTOTLIWOŚĆ ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
□
□
28. Jeden
30.
raz w miesiącu
Cztery razy w miesiącu
□ . Dwa razy w miesiącu
□ . Inna : ……. razy w miesiącu
□ . Inna …………………………
29
31
32
1
2
OKRES ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH Z NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH
SEZONOWO
□
□
□
33.
Styczeń
37. Maj
41. Wrzesień
□ . Luty
□ . Marzec
□ . Czerwiec □ . Lipiec
□ . Październik □ . Listopad
34
35
38
39
42
43
□ . Kwiecień
□ . Sierpień
□ . Grudzień
36
40
44
Częstotliwość odbierania odpadów komunalnych nie może być mniejsza niż określona w § 8 ust. 9 regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy
Bytów.
2
Na podstawie § 13 ust. 2 regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Bytów.
1
Strona 4 z 4