Pobierz plik - sedziszow.pl

Załącznik Nr 2
do Uchwały Nr XXXIII/244/2013
Rady Miejskiej w Sędziszowie
z dnia 24 maja 2013 roku
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE,
DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENACH NIEZAMIESZKAŁYCH
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391, ze zm.)
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości niezamieszkałych położonych na terenie Gminy Sędziszów
Miejsce składania: Urząd Miejski w Sędziszowie, ul. Dworcowa 20, 28-340 Sędziszów
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI
BURMISTRZ SĘDZISZOWA ul. Dworcowa 20, 28-340 Sędziszów
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
☐
PIERWSZA DEKLARACJA
☐
ZMIANA DANYCH W DEKLARACJI
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
☐
☐
☐
WŁAŚCICIEL, UŻYTKOWNIK LUB POSIADACZ
WSPÓŁWŁAŚCICIEL, WSPÓŁUŻYTKOWNIK, WSPÓŁPOSIADACZ
INNE (np. wspólnoty mieszkaniowe, spółdzielnie, itp.)
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
RODZAJ
SKŁADAJĄCEGO:
☐
☐
☐
OSOBA PRAWNA
JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
PEŁNA NAZWA FIRMY
NIP
REGON
E. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ
WOJEWÓDZTWO
GMINA
ULICA
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
POWIAT
NR DOMU
NR LOKALU
POCZTA
F. ADRES NIERUCHOMOŚCI (LOKALU), NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW (nr działki)
NR DOMU
NR LOKALU
G. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż w punkcie E)
H. INFORMACJA DLA URZĘDU
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części F niniejszej deklaracji prowadzę działalność gospodarczą:
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (np. wynajem pokoi, lokal gastronomiczny, handel, usługi, itp.)
Odpady komunalne gromadzone są w pojemnikach (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
☐
120 l
☐
240 l
☐
1100 l
Rodzaj odbieranych odpadów (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
☐
Liczba pojemników
KP 7
☐
Odpady segregowane (papier, metal, tworzywo sztuczne, szkło, opakowania wielomateriałowe, odpady komunalne
podlegające biodegradacji i pozostałe odpady zmieszane - przygotowane do odbioru wg. poszczególnych rodzajów)
☐
Zmieszane odpady komunalne (odpady komunalne nie poddawane segregacji)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:
(ilość pojemników x stawka wg. obowiązującej uchwały Rady Miejskiej w Sędziszowie na dzień składania deklaracji)
Słownie złotych:
I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
DEKLARACJĘ
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karno-skarbowej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity – Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Sędziszowie, ul. Dworcowa 20, 28-340 Sędziszów
danych osobowych w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego w przedmiocie sprawy.
.....................................................................
(miejscowość i data)
.....................................................................
(czytelny podpis)
Pouczenie
W przypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwoty wynikającej z deklaracji lub wpłaconej w jej niepełnej wysokości, niniejsza
deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu
egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.).
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z selektywnego zbierania odpadów komunalnych
lub braku kompostownika organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
„W razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych
zawartych w deklaracji, Burmistrz określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę
uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze”.
Objaśnienia:
1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Burmistrza Sędziszowa o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej
w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację
do Burmistrza Sędziszowa w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany lub zmiany przez gminę wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
3. W przypadku gdy właściciel nieruchomości zamieszkuje i prowadzi działalność gospodarczą pod tym samym adresem dodatkowo wypełnia
również deklarację według załącznika Nr 2 do Uchwały.
4. Numer konta bankowego, na które uiszczana będzie opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi: 60124049821111001050079743.
5. Wpłaty można również dokonać w kasie Urzędu Miejskiego w Sędziszowie, kasie Zakładu Usług Komunalnych w Sędziszowie lub u inkasenta.
6. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy bez wezwania w terminie do ostatniego dnia miesiąca, za każdy miesiąc
w którym na danej nieruchomości powstały odpady komunalne.
7. Zobowiązany może uiszczać opłatę za okresy przyszłe, jako przedpłata.
8. W przypadku podpisania deklaracji przez pełnomocnika zgodnie z art. 80 a Ordynacji podatkowej (t.j. z dnia 10.05.2012 r., Dz. U. z 2012 r. poz.
749), pełnomocnictwo składa się wraz z deklaracją. Z chwilą złożenia pełnomocnictwa powstaje obowiązek uiszczenia opłaty skarbowej.
9. Deklaracje mogą być składane na elektroniczną skrzynkę podawczą za pośrednictwem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej
ePUAP i opatrywane bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub Profilem
Zaufanym.