ZAŁĄCZNIK NR 3 pieczęć uczelni SKIEROWANIE na badanie

ZAŁĄCZNIK NR 3
pieczęć uczelni
SKIEROWANIE na badanie lekarskie
Stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2014 r.
w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadgimnazjalnych lub wyższych i na
kwalifikacyjne kursy zawodowe, uczniów tych szkół, studentów, słuchaczy kwalifikacyjnych
kursów zawodowych oraz uczestników studiów doktoranckich (Dz. U. z 28 sierpnia 2014
poz.1144):
Kieruję na badania lekarskie
.................................................................................
imię i nazwisko
....................................
data urodzenia
PESEL ..........................................................
kandydata na studia w Akademii Wychowania Fizycznego im. B. Czecha w Krakowie
al. Jana Pawła II nr 78 na
–
KIERUNEK WYCHOWANIE FIZYCZNE *
–
KIERUNEK SPORT *
–
KIERUNEK TURYSTYKA I REKREACJA*
–
KIERUNEK KULTURA FIZYCZNA OSÓB STARSZYCH*
W trakcie studiów wyżej wymieniony(a) będzie narażony(a) na działanie następujących
czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia:
udział w programowych zajęciach wychowania fizycznego będzie wymagał
wzmożonego wydatku energetycznego związanego z wysiłkiem fizycznym.
Pieczęć i podpis kierującego na
badania lekarskie
* właściwe podkreślić
Kraków, dnia ..........................................