skierowanie na badania

SKIEROWANIE
pieczęć szkoły
Stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 sierpnia
2010 r. w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadpodstawowych lub wyŜszych, uczniów
tych szkół oraz studentów, którzy w trakcie praktycznej nauki zawodu lub studiów naraŜeni są na
działanie czynników szkodliwych, uciąŜliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia, oraz sposobu
dokumentowania tych badań ( Dz. U. Nr 155, poz. 1045)
I. Kieruję na badania lekarskie
imię i nazwisko
data urodzenia
kandydata do szkoły ponadgimnazjalnej.
II. W trakcie:
praktycznej nauki zawodu w szkole ponadgimnazjalnej wyŜej wymieniony będzie
naraŜony na działanie następujących czynników szkodliwych, uciąŜliwych lub
niebezpiecznych dla zdrowia:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Wpisać kierunki kształcenia zawodowego (zawody) wybrane przez kandydata
......................................................................
pieczęć i podpis kierującego
na badania lekarskie
...................................................., dnia ................................ r.