W N I O S E K o ustalenie warunków zabudowy

…......................................................
Magnuszew, dnia ….............................. r.
(data)
(imię i nazwisko)
…......................................................
(miejscowość, ulica, nr domu/lokalu)
…......................................................
(kod pocztowy, poczta)
…......................................................
(telefon kontaktowy)
WÓJT GMINY MAGNUSZEW
ul. Saperów 24
26-910 Magnuszew
WNIOSEK
o ustalenie warunków zabudowy
…......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
(nazwa inwestycji – budowy obiektu budowlanego)
nr ewid. działki …......................................... położona w ….........................................................................................
ul. …................................................................................................................................................................................
w granicach oznaczonych …...........................................................................................................................................
(w przypadku inwestycji sieciowej lub drogowej narysować proponowany przebieg)
Stan prawny terenu:
Określenie osoby fizycznej lub prawnej aktualnie władającej nieruchomością oraz podanie formy prawnej władania
(własność, użytkowanie wieczyste) …............................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................
1. Zagospodarowanie działki (podać w formie opisowej i graficznej - na załączonej mapie 1:1000 lub 1:500)
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
(istniejąca zieleń, budynki, uzbrojenie i zamierzenia dot. w/w związane z realizacja inwestycji)
2. Charakterystyka projektowanej budowy ….......................................................................................................
............................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
(budynek wolnostojący, podpiwniczony, zabudowa bliźniacza, szeregowa, dach wysoki, płaski, inwestycja liniowa-sieci, drogi)
−
orientacyjne gabaryty projektowanych obiektów: ............................................................................................
−
przewidywana ilość kondygnacji: ….................................................................................................................
−
przewidywany sposób wykonania: …................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
(konstrukcja murowana tradycyjna, żelbetowa, stalowa, drewniana, wykończenie elewacji, pokrycie dachu – przewidywany rodzaj materiałów)
3. Przewidywany niezbędny dojazd do obiektów/działek: …...............................................................................
…........................................................................................................................................................................
(określić poprawne usytuowanie dojazdu lub wrysować ołówkiem na mapie)
4. Przewidywane potrzeby w zakresie zaopatrzenia w:
- wodę z ujęcia ….......................................................... Ilość …...............................................m3
- energię elektryczną z sieci …...................................... Ilość …....................................................
- ciepło …....................................................................................(z sieci C.O., z kotłowni własnej)
- inne …............................................................................................................................................
- odprowadzenie ścieków do.......................................... Ilość …...............................................m3
- usuwanie odpadów …................................................. do/na........................................................
5. Rodzaj produkcji lub usług: …..........................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
(dotyczy obiektów produkcyjnych)
6. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie: ….....................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
(wpisać w przypadku braku obowiązku sporządzania raportu oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko)
7. Inne niezbędne informacje (pow. posiadanego areału): …................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
8. Wykaz właścicieli działek sąsiednich (podać nr działki, imię i nazwisko oraz adres właściciela): …..............
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
9. Wykaz załączników do wniosku:
−
2 egz. - kopii mapy zasadniczej (skala 1:1000 lub 1:500) przyjęta do państwowego zasobu
geodezyjnego i kartograficznego obejmująca teren którego wniosek dotyczy z terenem przyległym -pas
szer. min. - 50,0m i obszarem na który ta inwestycja będzie oddziaływać z naniesiona szkicową
koncepcja planowanej inwestycji,
−
Orientacja w skali 1:10000,
−
wypis z rejestru gruntów
….....................................................................
(podpis wnioskodawcy)