O zwrot utraconego zarobku - Sąd Rejonowy w Białymstoku

Białystok, dnia……………………..
............................................................
............................................................
(Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania, PESEL*
numer telefonu, e-maila, telegramu czy też faksu **)
Do
Sądu Rejonowego w Białymstoku
Wydział ……………………
Sygn. akt ……………………
WNIOSEK
o zwrot utraconego zarobku
Wnoszę o zwrot utraconego przez mnie zarobku w związku ze stawiennictwem na
rozprawie w charakterze świadka.
W dniu ……………………… … w związku z nieobecnością w pracy utraciłem/am
wynagrodzenie w wysokości ……………………………………………………(brutto).
Zwrot utraconego wynagrodzenia proszę przekazać na poniższy numer konta, którego
właścicielem jest: ……………………………………………….:
lub adres: ………………………………………………………………………………………..
na podstawie przedłożonego zaświadczenia z zakładu pracy.
..……………………….
(podpis wnioskodawcy)
Załącznik:
zaświadczenie/oświadczenie pracodawcy
Dodatkowe wyjaśnienia:
Sąd zgodnie z Dz.U.2014.101 art. 149 (1) może zastosować uproszczoną formę doręczenia, niż za
pośrednictwem poczty, komornika, osób zatrudnionych w sądzie czy sądowej służby doręczeniowej,
a
mianowicie np. telefonu, e-maila, telegramu czy też faksu.
Gdy istnieje taka możliwość, strona może wskazać numer telefonu, adres mailowy, numer telegramu czy też
faksu, celem uproszczonej formy przyśpieszenia rozpoznania spraw.
* informacje obowiązkowe
** informacje nieobowiązkowe
www.bialystok.sr.gov.pl