wniosek o skreślenie / częściowe wycofanie wkładów

..........................................
...................................................................
(imię i nazwisko członka)
(nr telefonu kontaktowego)
.............................................................................................................
(adres zamieszkania)
Do PKZP przy Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej
WNIOSEK
O SKREŚLENIE / CZĘŚCIOWE WYCOFANIE WKŁADÓW
Proszę o:

Skreślenie mnie z listy członków z powodu ………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
oraz wypłacenie moich wkładów, po potrąceniu zadłużenia.

Częściowe wycofanie wkładów w kwocie zł .............................................................................
(słownie złotych …………………...........................................................................................................),
Zwracane wkłady proszę wypłacić :
 w kasie
 na konto nr: ………………………………………………………………….…
Bielsko-Biała, dnia .............................
......................................................
(własnoręczny podpis)
Informacje sekcji płac oraz księgowości PKZP
Na podstawie ksiąg PKZP stwierdzam następujący stan konta wnioskodawcy:
Wkłady: zł ...................................
Niespłacone zobowiązania wobec PKZP: zł ..................................
Pensja brutto (w przypadku częściowej wypłaty wkładów): zł ...................................
Uwagi …………………………………
.................................................................................
(data i podpis księgowego PKZP)
Decyzja Zarządu Pracowniczej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej
Zarząd postanowił przychylić się do wniosku i po potrąceniu zadłużenia (w przypadku skreślenia), wypłacić
całość lub część wkładów, zgodnie ze statutem PKZP,
w kwocie zł ………......................, słownie złotych ..................................................................................................
Bielsko-Biała, dnia ...................................
Podpisy Zarządu PKZP:
*) – niepotrzebne skreślić
WW-v.2.01
Kasa PKZP
Wkłady zł .................................. (słownie złotych .................................................................................................)
Wypłacono w gotówce / przelewem dnia: …………………….. *)
Powyższą kwotę otrzymałem/am dnia: ………………………….................
Podpis otrzymującego ..........................................................
Cechy dowodu tożsamości otrzymującego ...................................................................................................
Podpis wypłacającego ......................................
UWAGA: W przypadku wypłaty do rąk osoby upoważnionej dołączyć pisemne upoważnienie.
Zaksięgowano dn. ..........................................
Dow. ........................................................................................
Uwagi: ………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Podpis księgującego .......................................
*) – niepotrzebne skreślić
WW-v.2.01