Formularz rekrutacyjny do projektu „Droga do sukcesu”

FORMULARZ REKRUTACYJNY
do projektu „Droga do sukcesu-program wsparcia osób z terenu woj. świętokrzyskiego
aktywizacji zawodowej poprzez własną działalność gospodarczą. ”
nr RPSW. 10.04.01-26-0029/15
Regionalny Program Operacyjny Województwa Świętokrzyskiego 2014-2020
Europejski Fundusz Społeczny
I. KRYTERIA FORMALNE:
Dane osobowe:
Nazwisko:
Imię (Imiona):
Miejsce urodzenia:
Płeć:
kobieta
mężczyzna
PESEL:
Adres zamieszkania:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu/lokalu:
Obszar (proszę zaznaczyć „x” we
właściwym miejscu
miejski
wiejski
Telefon komórkowy/stacjonarny:
Adres e- mail:
Wykształcenie:
ISCED 0 – Niższe niż podstawowe (Brak formalnego wykształcenia)
ISCED 1 - Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
ISCED 2 - Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
ISCED 3 – Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub
zasadniczej szkoły zawodowej)
w tym:
Kształcenie niezakończone egzaminem maturalnym
Kształcenie zakończone egzaminem maturalnym
ISCED 4 - Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na
poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
ISCED 5 – 8 - Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym)
Dane dodatkowe:
Status osoby na rynku pracy w
chwili przystąpienia do projektu (
 bezrobotny/a o I lub II profilu pomocy
zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy
 bezrobotny/a
niezarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy
 bierny/a zawodowo
osoby, które w danej chwili nie pracują i nie są
bezrobotne
 długotrwale bezrobotny/a - osoba bezrobotna pozostająca
w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres
ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem
okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego
dorosłych
 osoby odchodzące z rolnictwa, zarejestrowane jako
bezrobotne oraz członkowie ich rodzin zarejestrowani
jako bezrobotni
Okres zarejestrowania w
Powiatowym Urzędzie Pracy, jako
osoba bezrobotna (data rejestracji)
– jeśli dotyczy
Jestem osobą niepełnosprawną
 TAK
Stopień niepełnosprawności
Skąd dowiedziałam/łem się
o projekcie?
 NIE
………………………………………………….
Od pracownika biura projektu
Z plakatów i ulotek
Ze strony Internetowej projektu
Z Facebooka projektu
Z portalu ogłoszeniowego OLX
Od rodziny/znajomych
z innego źródła. Jakiego?………………………………………………
Osoba odchodząca z rolnictwa
oraz członkowie jej rodziny
TAK
NIE
II. KRYTERIA MERYTORYCZNE:
Rodzaj planowanej działalności
gospodarczej
Indywidualna działalność gospodarcza
Spółdzielnia
Spółka jawna
Spółka cywilna
Spółka komandytowa
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu
przez Organizatora projektu w celach rekrutacji do projektu „Droga do sukcesu-program wsparcia
osób z terenu woj. świętokrzyskiego aktywizacji zawodowej poprzez własną działalność
gospodarczą” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Świętokrzyskiego, Osi Priorytetowej: RPSW.10.00.00 Otwarty rynek pracy, Działania: RPSW.10.04.00
Rozwój przedsiębiorczości i tworzenie nowych miejsc pracy, Poddziałania: RPSW.10.04.01 Wsparcie
rozwoju przedsiębiorczości poprzez zastosowanie instrumentów zwrotnych( projekty konkursowe).

Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. informacje
są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
….........................................................................
Miejscowość, data
.....................................................................
Czytelny podpis Kandydata