pobierz plik - młodzi - aktywni

FORMULARZ REKRUTACYJNY
do projektu
„MAD – młodzi, aktywni, doświadczeni”
nr WND-POWER.01.02.01-14-0135/15
Oś Priorytetowa I, Osoby młode na rynku pracy,
Działanie 1.2 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy
Poddziałanie 1.2.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego
Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
I Dane osobowe:
Nazwisko
Imię (Imiona)
Miejsce urodzenia
Płeć
kobieta
mężczyzna
PESEL
II Adres zamieszkania:
Województwo
Powiat
siedlecki
ciechanowski
płocki
ostrołęcki
Gmina
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/lokalu
Telefon komórkowy/stacjonarny
Adres e- mail
1
III Wykształcenie:
Brak (Brak formalnego wykształcenia)
ISCED 1 - Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
ISCED 2 - Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
ISCED 3 – Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej
szkoły zawodowej)
Kształcenie niezakończone egzaminem maturalnym
w tym:
Kształcenie zakończone egzaminem maturalnym
ISCED 4 - Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie
szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
ISCED 5 - Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym)
ISCED 6 – Doktoranckie (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie studiów doktoranckich)
IV Dane dodatkowe:
Status osoby na rynku pracy w
chwili przystąpienia do projektu
bezrobotna/y,
w tym długotrwale bezrobotna/y
bierna/y zawodowo
bezrobotna/y niezarejestrowana/y w ewidencji Powiatowego
Urzędu Pracy
Korzystanie z pomocy społecznej
z powodu ubóstwa
TAK
NIE
Doświadczenie zawodowe
pracowałam/em
nie pracowałam/em
Osoba z niepełnosprawnościami
TAK
NIE
2
V Badanie motywacji
Proszę wskazać co motywuje Cię do udziału w projekcie?
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do projektu „MAD – młodzi, aktywni, doświadczeni”,
akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim.
2. Zostałam/em poinformowana/y, że wyżej wymieniony projekt jest realizowany w ramach Programu
Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez
Organizatora projektu Enterprise Investment Zarządzanie Ryzykiem Katarzyna Książek w celach rekrutacji do
projektu „MAD – młodzi, aktywni, doświadczeni” realizowanego w ramach Osi Priorytetowej I, Osoby młode na
rynku pracy, Działanie 1.2 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy,
Poddziałanie 1.2.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Wiedza
Edukacja Rozwój.
4. Uprzedzona/y o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Tylko formularze oryginalne w pełni i poprawnie wypełnione będą brane pod uwagę przy ustalaniu list
uczestników projektu.
….........................................................................
Miejscowość, data
.....................................................................
Czytelny podpis
3