Deklaracja uczestnictwa

DEKLARACJA UCZESTNICTWA
w projekcie „Technologie ICT dla Ciebie!”
realizowanym w ramach Działania 12.3.Kształcenie ustawiczne w zakresie ICT i języków obcych,
Osi Priorytetowej 12. EDUKACJA, KWALIFIKACJE I KOMPETENCJE,
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020
Imię
Nazwisko
PESEL
Wyższe
(ISCED 5-8, ukończona szkoła wyższa)
Policealne
Dane
(ISCED 4, ukończona szkoła policealna)
uczestnika
Ponadgimnazjalne
(ISCED 3, ukończona szkoła ponadgimnazjalna:
Wykształcenie
liceum, technikum, zasadnicza szkoła zawodowa)
Gimnazjalne
(ISCED 2, ukończone gimnazjum)
Podstawowe
(ISCED 1 , ukończona szkoła podstawowa)
Brak
(ISCED 0, nie ukończona szkoła podstawowa)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Dane
Ulica
kontaktowe
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Status uczestnika na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
(należy zaznaczyć właściwy znakiem X)
Bezrobotny
zarejestrowany w ewidencji urzędów pracy
niezarejestrowany w ewidencji urzędów pracy
w tym długotrwale bezrobotny (powyżej 12 m-cy)
Bierny zawodowo:
w tym osoba ucząca się
Pracujący
w tym osoba pracująca w administracji rządowej
w tym osoba pracująca w administracji samorządowej
w tym osoba pracująca w mikro, małym lub średnim
przedsiębiorstwie
w tym osoba pracująca w organizacji samorządowej
w tym osoba prowadząca działalność na własny rachunek
w tym osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie
inne
Wykonywany zawód
Zatrudniony w:
Status uczestnika w chwili przystąpienia do projektu
(proszę zaznaczyć X prawidłową odpowiedź)
Należę do mniejszości narodowej lub etnicznej, lub jestem
migrantem, lub obcego pochodzenia *
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z
dostępu do mieszkań
Jestem osobą z niepełnosprawnościami *
Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez
osób pracujących
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi
pozostającymi na utrzymaniu
Jestem osobą żyjąca w gospodarstwie składającym się z
jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej
*
(np. zamieszkuję w obszarze DEGURBA 3, jestem osobą bezdomną lub dotkniętą
wykluczeniem z dostępu do mieszkań, jestem byłym więźniem lub narkomanem,
jestem osobą z wykształceniem na poziomie ISCED 0 – nie ukończona szkoła
□ Tak
□ Nie
□ Odmowa
□ Tak
□ Nie
□ Tak
□ Nie
□ Odmowa
□ Tak
□ Nie
□ Tak
□ Nie
□ Tak
□ Nie
□ Tak
□ Nie
□ Odmowa
podstawowa)
*
dane wrażliwe, uczestnik może odmówić podania danych wrażliwych, co nie będzie skutkowało odmową
udzielenia wsparcia w ramach projektu.
Oświadczenia
Oświadczam, że:




mam ukończony 25 rok życia;
mam miejsce zamieszkania lub pracy w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na obszarze
województwa lubelskiego w miejscowościach do 100 tys.;
posiadam niskie kwalifikacje: do ISCED 3 włącznie;
z własnej inicjatywy zgłaszam chęć podnoszenia, uzupełniania i potwierdzania umiejętności w
zakresie ICT.
Uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie
prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w deklaracji uczestnictwa są zgodne z prawdą;
Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(a) że projekt pn. „Technologie ICT dla Ciebie!” jest
współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego
Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020; Osi Priorytetowej 12.
Edukacja, kwalifikacje i kompetencje, Działania 12.3.Kształcenie ustawiczne w zakresie ICT i języków
obcych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez KupLaptopa.pl Kamil Kornak osobowych zawartych w
powyższym kwestionariuszu, do celów realizacji oraz ewaluacji projektu „Technologie ICT dla
Ciebie!” zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r.
Przeczytałem(-łam) i zrozumiałem(-łam) REGULAMIN
„Technologie ICT dla Ciebie!” i akceptuję jego warunki.
Data
Podpis uczestnika
UCZESTNICTWA
W
PROJEKCIE