PTS Janosik - Janosikowi Mali Wojownicy
Transkrypt
PTS Janosik - Janosikowi Mali Wojownicy
KARTA UCZESTNICTWA „Janosikowi Mali Wojownicy” ZIMA W MIEŚCIE 2013 Dane dziecka Imię i nazwisko.......................................................................................................... Data i miejsce urodzenia …....................................................................................... Adres zamieszkania.....................................................................Szkoła..................... Pesel............................................................................................ Telefon rodzica/opiekuna prawnego........................................... Telefon dziecka........................................................................... Adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego …............................................................................................................... Deklaruję przystąpienie mojego dziecka/podopiecznego ….................................................................................................................................... na zajęcia ogólnorozwojowe z elementami JUDO o nazwie „Janosikowi Mali Wojownicy" w programie Zima w mieście 2013 Oświadczam, że nie są mi znane jakiekolwiek przeciwwskazania zdrowotne do uczestnictwa dziecka w zajęciach ruchowych i może ono uczestniczyć w zajęciach wg. ustalonego harmonogramu. Wyrażam zgodę na umieszczanie podanych danych osobowych w zbiorze danych P.T.S. Janosik, ich stosownie do art.24.ust 1pkt 2 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U.133 poz 883). Akceptuję Regulamin P.T.S. Janosik. …............................................................... data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Bank Spółdzielczy w Jastrzębiu Zdroju 21 8470 0001 2024 0051 2705 0001 lub gotówką w sekretariacie Klubu. Informacja 600 276 614 [email protected] www.ptsjanosik.pl